Anno Accademico 2017-2018
Vol. 62, n° 3, Luglio - Settembre 2018
ECM: Cuore e Polmone 2018
20 marzo 2018
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Responsabile UOS di Cardioaritmologia, UOC di Cardiologia 1, Az. Osp. San Camillo-Forlanini, Roma
ECM: Cuore e Polmone 2018
20 marzo 2018
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Le diverse alterazioni del ritmo cardiaco, siano esse tachiaritmie, bradiaritmie o semplici manifestazioni extrasistoliche, possono produrre manifestazioni cliniche, soggettive ed oggettive, di gravità estremamente variabile quali:
Assenza di sintomi | Angina |
Palpitazione | Vertigini |
Astenia/Affaticabilità | Presincope/Sincope |
Dispnea/Scompenso cardiaco | Morte Improvvisa |
Alcune di tali manifestazioni cliniche appaiono direttamente o indirettamente riconducibili ad uno sfavorevole impatto dell'aritmia in corso sulla funzione respiratoria. In particolare la dispnea, sia parossistica che persistente, può spesso essere correlabile a diverse tipologie di aritmia.
Bradiaritmie
Classificazione:
a) Disfunzione sinusale (bradicardia sinusale, arresto sinusale, incompetenza cronotropa)
b) Alterata conduzione AV (BAV I grado, BAV II grado Mobitz 1 e 2, BAV avanzato, BAV III grado)
Implicazioni polmonari:
Bradiaritmie di grado lieve-moderato: solitamente non risultano responsabili di disturbi respiratori rilevanti, per quanto una significativa incompetenza cronotropa tenda a manifestarsi con ridotta tolleranza allo sforzo e con dispnea.
Bradiaritmie di grado severo: sono potenziali cause di marcata instabilità clinica, possono destabilizzare preesistenti condizioni di disfunzione ventricolare compensata con conseguente comparsa di gradi variabili di dispnea cardiogena.
Tachiaritmie sopraventricolari
Classificazione:
Tachiaritmie atriali
Battiti prematuri
Tachicardia atriale (ectopica, da rientro intra-atriale)
Tachicardia sinusale inappropriata
Flutter atriale
Tipico: istmo-dipendente (antiorario, orario)
Atipico: post chirurgico, atriale sinistro
Fibrillazione atriale
Tachiaritmie da rientro giunzionale (nodo AV)
Tachicardia da rientro nel nodo AV di tipo comune
Tachicardia da rientro nel nodo AV di tipo non-comune
Tachiaritmie da rientro atrioventricolare
Tachicardia nella sindrome di WPW ortodromica o antidromica
Tachicardia da via accessoria occulta
Tachicardia reciprocante giunzionale permanente
Implicazioni polmonari delle TPSV:
Se non associate a rilevante cardiopatia strutturale, le TPSV solitamente non comportano sintomatologia respiratoria maggiore, con parziale eccezione della TRNAV di tipo comune che implica la contemporanea attivazione atrio-ventricolare.
Tuttavia, se responsabili di elevata FC in associazione ad alterazione significativa della funzione sistolica e/o diastolica ventricolare sinistra, le TPSV possono indurre dispnea cardiogena di grado variabile e potenzialmente ingravescente fino all'edema polmonare acuto.
Implicazioni polmonari di flutter e fibrillazione atriale:
Sia FA che FLA possono essere responsabili di sintomatologia respiratoria di grado variabile e potenzialmente ingravescente fino all'edema polmonare acuto, in particolare nelle seguenti condizioni:
Altre possibili correlazioni tra FA e disfunzione respiratoria:
Dispnea post-ablazione di FA: un particolare tipo di dispnea, ad esordio esclusivamente successivo ad una procedura di ablazione per FA, può essere imputabile ad una stenosi reattiva di una o più vene polmonari. L'incidenza di questa complicanza maggiore si è notevolmente ridotta nel corso degli anni, con l'evoluzione delle tecniche ablative, passando dal 15-20% delle prime casistiche ad un'incidenza odierna dell'1-2% .
Dispnea in pneumopatia cronica da embolizzazione silente ripetuta: una dispnea di diversa eziologia ma sempre correlabile ad un contesto aritmico sopraventricolare è quella che può realizzarsi quando una situazione di FA/FLA ricorrente o persistente ma asintomatica, non opportunamente trattata con terapia anticoagulante, provoca una ripetuta embolizzazione polmonare in rami periferici che subdolamente evolve in una patologia cronica polmonare di tipo restrittivo.
Aritmie ventricolari
Classificazione:
Aritmie ventricolari idiopatiche (BEV/TV) a partenza da:
Tratto di efflusso VD/VS
Seni aortici di Valsalva
Fascicoli della branca sinistra
Anelli mitralico e tricuspidale
Muscoli papillari
Siti ventricolari epicardici prossimi al sistema venoso coronarico
Aritmie ventricolari (BEV/TV/FV) associate a cardiopatie strutturali:
CI, CMPI, CMPD, CMPA, CMPR, Miocarditi , ecc.
Aritmie ventricolari (BEV/TV/FV) associate a canalopatia/sindrome aritmica ereditaria:
S. Brugada, S. QT lungo, S. QT corto, ecc.
Implicazioni polmonari delle tachicardie ventricolari:
Le TV idiopatiche solitamente non comportano sintomatologia respiratoria rilevante.
Al contrario, le TV associate a cardiopatia strutturale possono essere responsabili di gradi variabili di disfunzione respiratoria acuta.
In presenza di marcata disfunzione ventricolare sinistra sistolica (CMP-Dilatativa) e/o diastolica (CMP-Ipertrofica), una dispnea cardiogena può essere causata anche da una TV non particolarmente rapida.
Cardiomiopatia Dilatativa Aritmia-Dipendente
Definizione: dilatazione e disfunzione sistolica prevalentemente ventricolare sinistra, ma talvolta biventricolare, associata a tachiaritmie croniche atriali o ventricolari. E’ una forma di scompenso cardiaco solitamente reversibile una volta ottenuto il controllo della tachiaritmia.
Possibili cause:
Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Tachicardia atriale ectopica
Tachicardia giunzionale reciprocante permanente
Tachicardia ventricolare idiopatica iterativa
Extrasistolia ventricolare frequente idiopatica
Implicazioni polmonari:
Dispnea aritmogena acuta o cronica in CMPD aritmia-dipendente: nota soprattutto come tachicardia-dipendente, questa persistente disfunzione ventricolare, prevalentemente sinistra ma talvolta bi-ventricolare, può essere imputabile anche a frequente extrasistolia ventricolare. Elemento comune alle diverse aritmie potenzialmente responsabili è la prolungata tachicardia/extrasistolia ventricolare in assenza di adeguato trattamento farmacologico o non farmacologico. Entro un certo limite temporale tale condizione può regredire parzialmente o completamente dopo l’istituzione di un adeguato trattamento.
Considerazioni finali riguardanti alcuni farmaci antiaritmici di uso comune e loro possibili effetti secondari sfavorevoli, diretti o indiretti, sulla funzione respiratoria: