Anno Accademico 2017-2018
Vol. 62, n° 4, Ottobre - Dicembre 2018
ECM: Dissezioni aortiche
20 febbraio 2018
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ECM: Dissezioni aortiche
20 febbraio 2018
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Nonostante i progressi delle tecniche “open” ed endovascolari, la mortalità è migliorata solamente per le dissezioni Tipo A, ma non è sensibilmente cambiata per le Tipo B. Le attuali linee guida (ESVS, ESC) indicano il trattamento medico per le dissezioni B acute non complicate, riservando il trattamento endovascolare alle dissezioni Tipo B complicate e a casi selezionati di dissezione Tipo B non complicata, ma con segni di evolutività. Una dissezione Tipo B si complica dal 15 al 50% dei casi, a seconda della definizione di complicazione. Da una review della letteratura, più comunemente vengono definite “complicazione” le seguenti eventualità:
Impending rupture | 16-35% | ||
Rupture | 17-56% | ||
Malperfusion | 11-87% | (neurologic/visceral /lower limb) | |
BMT failure | |||
hypertension | 3-62% | ||
pain | 17-87% | ||
Rapid expansion (>5 mm) | 33% |
È comunque evidente che, al momento dell’esordio, un certo numero di dissezioni Tipo B tende ad evolvere sfavorevolmente, soprattutto in caso di età avanzata, shock, ematoma periaortco, diametro della aorta toracica >5.5 cm, presenza di ischemia d’organo ed ischemia degli arti inferiori, come emerge dai dati IRAD.
Il trattamento endovascolare (TEVAR) comprende diverse procedure atte al ripristino del flusso nel lume vero e nei vasi tributari (fenestrazioni, tecniche di “stenting” aortico e viscerale). La TEVAR semplice è comunque un’opzione salvavita, soprattutto in caso di rottura aortica o malperfusione periferica (Fig. 1 e 2).
Anche se molte dissezioni Tipo B non complicate sono trattate medicalmente ed adeguatamente seguite nel follow-up, esistono alcuni predittori identificabili nel periodo acuto, che indicano una probabile evoluzione anatomo-clinica negativa, mettendo a rischio la sopravvivenza del paziente. In tal senso, meritano particolare attenzione la pervietà parziale o totale del falso lume, la presenza di un’unica “entry tear”, la localizzazione della “entry tear” sulla piccola curva aortica e le dimensioni della “entry tear”. In ogni caso, la persistenza di falso lume pervio è un fattore di rischio significativo per l’evoluzione sfavorevole della patologia dissecante. TEVAR può essere pertanto una buona opzione in fase acuta/sub-acuta, anche per i pazienti non complicati, come dimostrato dal trial ADSORB, che riporta migliori risultati in termini di espansione del vero lume e trombosi del falso ad un anno dall’impianto endoprotesico, rispetto alla sola terapia medica.
Fig. 1: TEVAR in caso di rottura aortica
Fig. 2: TEVAR in caso di malperfusione renale sinistra
Segue esempio clinico di TEVAR in pazienti con dissezione Tipo B non complicata, ma con larga porta di ingresso ed aspetto sfavorevole del falso lume (Fig. 3).
Fig. 3: dissezione aortica Tipo B non complicata
“Take home message”
- Diverse opzioni terapeutiche esistono per le dissezioni Tipo B.
- L’opzione chirurgica è ormai non indicata.
- TEVAR è indicato in dissezioni Tipo B complicate.
- TEVAR è indicato in sottogruppi di dissezioni Tipo B non complicate.