Il ruolo emergente del trattamento endovascolare delle dissezioni aortiche in fase acuta

Nonostante i progressi delle tecniche “open” ed endovascolari, la mortalità è migliorata solamente per le dissezioni Tipo A, ma non è sensibilmente cambiata per le Tipo B. Le attuali linee guida (ESVS, ESC) indicano il trattamento medico per le dissezioni B acute non complicate, riservando il trattamento endovascolare alle dissezioni Tipo B complicate e a casi selezionati di dissezione Tipo B non complicata, ma con segni di evolutività. Una dissezione Tipo B si complica dal 15 al 50% dei casi, a seconda della definizione di complicazione. Da una review della letteratura, più comunemente vengono definite “complicazione” le seguenti eventualità:

 

Impending rupture		16-35%
Rupture		17-56%
Malperfusion		11-87%	(neurologic/visceral /lower limb)
BMT failure
	hypertension	3-62%
	pain	17-87%
Rapid expansion (>5 mm)		33%

 

È comunque evidente che, al momento dell’esordio, un certo numero di dissezioni Tipo B tende ad evolvere sfavorevolmente, soprattutto in caso di età avanzata, shock, ematoma periaortco, diametro della aorta toracica >5.5 cm, presenza di ischemia d’organo ed ischemia degli arti inferiori, come emerge dai dati IRAD.

Il trattamento endovascolare (TEVAR) comprende diverse procedure atte al ripristino del flusso nel lume vero e nei vasi tributari (fenestrazioni, tecniche di “stenting” aortico e viscerale). La TEVAR semplice è comunque un’opzione salvavita, soprattutto in caso di rottura aortica o malperfusione periferica (Fig. 1 e 2).

Anche se molte  dissezioni Tipo B non complicate sono trattate medicalmente ed adeguatamente seguite nel follow-up, esistono alcuni predittori identificabili nel periodo acuto, che indicano una probabile evoluzione anatomo-clinica negativa,  mettendo  a rischio la sopravvivenza del paziente. In tal senso, meritano particolare attenzione la pervietà parziale o totale del falso lume, la presenza di un’unica “entry tear”, la localizzazione della “entry tear” sulla piccola curva aortica e le dimensioni della “entry tear”. In ogni caso, la persistenza di falso lume pervio è un fattore di rischio significativo per l’evoluzione sfavorevole della patologia dissecante. TEVAR può essere pertanto una buona opzione in fase acuta/sub-acuta, anche per i pazienti non complicati, come dimostrato dal trial ADSORB, che riporta migliori risultati in termini di espansione del vero lume e trombosi del falso ad un anno dall’impianto endoprotesico, rispetto alla sola terapia medica.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 1: TEVAR in caso di rottura aortica

 

 

 

 

Fig. 2: TEVAR in caso di malperfusione renale sinistra

 

Segue esempio clinico di TEVAR in pazienti con dissezione Tipo B non complicata, ma con larga porta di ingresso ed aspetto sfavorevole del falso lume (Fig. 3).

 

Fig. 3: dissezione aortica Tipo B non complicata

 

“Take home message”

-        Diverse opzioni terapeutiche esistono per le dissezioni Tipo B.

-        L’opzione chirurgica è ormai non indicata.

-        TEVAR è indicato in dissezioni Tipo B complicate.

-        TEVAR è indicato in sottogruppi di dissezioni Tipo B non complicate.