Anno Accademico 2018-2019
Vol. 63, n° 4, Ottobre - Dicembre 2019
Simposio: Infezioni ospedaliere: un problema emergente
14 maggio 2019
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Vecchi e nuovi concetti di profilassi e terapia farmacologica
L'antibiotico-resistenza rappresenta un grave problema a livello mondiale con un importante impatto sia a livello epidemiologico che a livello economico. Al momento vengono riportati 50,000 decessi/anno in Europa ed USA e si stimano per il 2050 10 milioni di morti all'anno nel mondo per infezioni sostenute da germi multiresistenti (MDR).
A livello economico è prevista una perdita economica cumulativa compresa tra 20 e 35 miliardi di dollari dovuta a vari fattori quali prolungamento della degenza, numero di procedure diagnostiche richieste ed uso di antibiotici costosi.
Nello sviluppo delle resistenze giocano un ruolo fondamentale gli antibiotici, sia a livello umano che veterinario, esercitando una pressione selettiva su quei cloni di batteri che presentano mutazioni che li rendono insensibili a tali molecole. Le mutazioni possono poi essere trasmesse sia a batteri della stessa specie sia a specie diverse attraverso la via cromosomica o lo scambio di plasmidi grazie a pili di coniugazione.
Tra i batteri che hanno sviluppato resistenza agli antibiotici, quelli che rappresentano maggior problema in quanto posso causare gravi infezioni sono lo Stafilococco aureo (sia resistente alla oxacillina MRSA che ai glicopeptidi VRSA), gli Enterococchi resistenti ai glicopeptidi (VRE), lo Pseudomonas aeruginosa MDR, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae produttrici di ESBL e carbapenemasi.
In particolare l'Italia rispetto ai restanti paesi Europei rappresenta un fanalino di coda in quanto si attesta ad alti livelli di prevalenza di diffusione specie per MRSA (>25%) e di K. pneumoniae resistenti ai carbapenemi (> 33%).
Da più di 20 anni a livello mondiale l'Organizzazione Mondiale della Sanità ed a livello europeo gli ECDC hanno promosso iniziative al fine di contrastare la diffusione dell'antibiotico resistenza, tuttavia in Italia solo di recente si iniziano ad applicare correttivi e promuovere progetti con tale fine.
In particolare il Piano Nazionale di Contrasto dell'Antibiotico Resistenza (PNCAR) ha come obiettivo primario nel triennio 2017-2020 di ridurre la frequenza di infezioni da germi MDR e di infezioni correlate all'assistenza, puntando a ridurre l'utilizzo di antibiotici sistemici sia a livello territoriale che ospedaliero, specie di fluorchinoloni (> 10%), la prevalenza in emocolture di MRSA e CPE del 10%.
È chiaro che, a tal fine, riveste un ruolo centrale l'antimicrobial stewardship intesa come la scelta migliore, il dosaggio e la durata del trattamento ottimale minimizzando tossicità per il paziente e riducendo i costi.
Numerose sono le strategie per contenere la diffusione delle resistenze tra cui il monitoraggio dei germi MDR attraverso esami colturali di sorveglianza e report periodi di prevalenza/incidenza di infezione-colonizzazione, il monitoraggio del consumo di antibiotici (DDD), consentendo l'uso di antibiotici “particolari” solo a specialisti infettivologi.
La diffusione di batteri multiresistenti ha stimolato la ricerca di nuove molecole ancora più efficaci (es.: Ceftolozano+ tazobactam e Ceftazidime+ avibactam) che tuttavia devono essere utilizzati con oculatezza.
Anche in merito alla antibioticoprofilassi è necessario ricordare alcuni concetti fondamentali per evitare un uso errato degli antibiotici.
La molecola che si usa in profilassi deve avere uno spettro di azione che garantisca l'efficacia nei confronti dei germi contaminanti, in genere si predilige una cefalosporina di I generazione (cefazolina) prevedendo delle alternative in caso di pazienti allergici ai betalattamici. Il farmaco deve essere somministrato per via endovenosa 30-60 minuti prima dell'incisione cutanea. Si può valutare una dose aggiuntiva solo per gli interventi la cui durata è pari al doppio dell'emivita del farmaco o quando la perdita di sangue è superiore a 1500 ml.
Non è necessario prolungare la profilassi oltre le 24 ore se non in casi particolari le cui motivazioni dovrebbero sempre essere specificate nella cartella clinica.
Anche nella prevenzione dell'endocardite infettiva (EI) solo poche condizioni patologiche richiedono una profilassi prima di una procedura invasiva in particolare i pazienti portatori di protesi valvolari incluse le valvole transcatetere o con difetti valvolari corretti con materiale protesico, pazienti con precedenti di EI, con cardiopatia cianogena anche riparata con materiale protesico nei primi 6 mesi dall'intervento o indefinitamente in caso di shunt o insufficienza valvolare residua. Per quel che concerne le procedure invasive, soltanto i trattamenti odontoiatrici che comportano manipolazione di tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti e la perforazione della mucosa orale richiedono profilassi.
In conclusione, vista la preoccupante diffusione dei batteri MDR con il conseguente impatto in termine di vite umane e costi è fondamentale sottolineare che l'uso inappropriato degli antimicrobici pone questioni di natura clinica ma anche etica per le conseguenze negative che può avere sul paziente e sulla collettività.
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