Anno Accademico 2023-2024
Vol. 68, n° 2, Aprile - Giugno 2024
ECM: La gestione del paziente con ulcera cutanea. Integrazione Ospedale-Territorio-Domicilio
30 gennaio 2024
Dott.ssa Ilaria Versace
U.O. Medicina Generale, Aurelia Hospital, Roma
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La gestione del paziente con ulcera cutanea. L’antibiotico: dove come e quando
Lo sviluppo di una ferita infetta dipende dalla patogenicità e dalla virulenza del microrganismo e dall'immunocompetenza dell'ospite. L'interazione ospite/patogeno non si traduce sempre in una forma patologica.
La valutazione microbiologica da sola non rappresenta un metodo affidabile per la diagnosi di lesione infetta, ma è necessaria anche una valutazione completa, olistica del paziente.
I fattori dell'ospite che favoriscono lo sviluppo di infezioni sono le età estreme, il diabete mellito, gli squilibri dietetici, l’abuso alcolico e le droghe, il fumo, l’ipossiemia, la terapia steroidea cronica o immunosoppressiva.
I fattori legati al germe sono invece la virulenza e la patogenicità come, ad esempio, la presenza di capsule (es. P. aeruginosa e K. Pneumoniae), l’utilizzo di pili per adesione a cellule bersaglio (P. aeruginosa e E. coli), i polisaccaridi della parete cellulare per l’adesione alle componenti extracellulari della matrice in cellule bersaglio (Stafilococchi e Streptococchi), la produzione di tossine, di biofilm.
Dall’interazione ospite/germe derivano 4 condizioni differenti:
- contaminazione in cui la ferita acquisisce dei microrganismi ma, in assenza di condizioni idonee, non si sviluppano effetti, la loro presenza è solo temporanea e la guarigione non è ritardata;
- colonizzazione in cui le specie microbiche crescono e si riproducono con successo ma non provocano danni nell'ospite;
- colonizzazione critica, stadio intermedio in cui si raggiungono livelli batterici tali che in associazione con la produzione di tossine (endotossine), citochine e proteasi, sono in grado di interferire con la guarigione dell’ulcera;
- infezione in cui la crescita e la penetrazione nei tessuti dell'ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche. La guarigione della ferita è interrotta.
La diagnosi di ulcera infetta deve rispondere a specifici criteri clinici (essudazione purulenta, allargamento dell'ulcera, arresto della riparazione, fragilità e facile sanguinamento del fondo, aumento dell'induito, calor, dolor, cattivo odore, segni o sintomi sistemici come febbre).
Una volta stabilito che, a livello clinico, ci sia un’infezione si procede con la diagnosi microbiologica (l’infezione esiste quando la carica microbica è >105 UFC/gr tessuto), la diagnosi strumentale (ecografia, TC e/o RM per evidenziare raccolte o segni di osteomielite e con esami ematochimici.
L'esecuzione di esame colturale (sia esso biopsia che tampone) è sconsigliato in assenza di segni clinici di infezione. Il gold standard nella diagnosi microbiologica è la biopsia o in alternativa l’aspirazione delle secrezioni dal fondo della lesione o in una tasca profonda
Si raccomanda di non utilizzare di routine tampone colturale. Il prelievo deve essere eseguito in profondità, attraverso biopsia o curettage o comunque dopo che la ferita sia adeguatamente pulita. Si raccomanda di preparare adeguatamente il letto della ferita eliminando essudato, tessuto necrotico e pus lavando con soluzione fisiologica, selezionando la zona più adeguata.
Gli agenti eziologici più frequenti sono i cocchi gram positivi (MRSSA e MRSA, VRSA, gli Streptococcus spp, gli Enterococchi (anche VRE), le Enterobacteriaceae (P. aeruginosae, E. coli, K. Pneumoniae) ed i germi multi drug resistent (MDR).
L'antibiotico-resistenza rappresenta un grave problema a livello mondiale con un importante impatto sia a livello epidemiologico che a livello economico. Al momento vengono riportati 50.000 decessi/anno in Europa ed USA e si stimano per il 2050 10 milioni di morti all'anno nel mondo per infezioni sostenute da germi multiresistenti (MDR).
A livello economico è prevista una perdita economica cumulativa compresa tra 20 e 35 miliardi di dollari dovuta a vari fattori quali prolungamento della degenza, numero di procedure diagnostiche richieste ed uso di antibiotici costosi.
Nello sviluppo delle resistenze giocano un ruolo fondamentale gli antibiotici, sia a livello umano che veterinario, esercitando una pressione selettiva su quei cloni di batteri che presentano mutazioni che li rendono insensibili a tali molecole. Le mutazioni possono poi essere trasmesse sia a batteri della stessa specie sia a specie diverse attraverso la via cromosomica o lo scambio di plasmidi grazie a pili di coniugazione.
Tra i batteri che hanno sviluppato resistenza agli antibiotici, quelli che rappresentano maggior problema in quanto posso causare gravi infezioni sono lo Stafilococco aureo (sia resistente alla oxacillina MRSA che ai glicopeptidi VRSA), gli Enterococchi resistenti ai glicopeptidi (VRE), lo Pseudomonas aeruginosa MDR, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae produttrici di ESBL e carbapenemasi.
Da più di 25 anni a livello mondiale l'Organizzazione Mondiale della Sanità ed a livello europeo gli ECDC hanno promosso iniziative al fine di contrastare la diffusione dell'antibiotico resistenza, tuttavia in Italia solo di recente si iniziano ad applicare correttivi e promuovere progetti con tale fine.
È chiaro che, a tal fine, riveste un ruolo centrale l'antimicrobial stewardship intesa come la scelta migliore, il dosaggio e la durata del trattamento ottimali minimizzando tossicità per il paziente e riducendo i costi.
Si raccomanda, quindi, di non utilizzare terapia antibiotica empirica a meno che non ci sia interessamento sistemico; quando a livello clinico si sospetta un’infezione deve essere eseguito il prelievo profondo dopo adeguata toilette.
Se non è presente un coinvolgimento sistemico o non vengono isolati batteri multiresistenti si preferisce istituire terapia a domicilio rispettando la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci e la loro penetrazione nei tessuti.
È consigliabile, quindi, riservare ospedalizzazione e terapia antibiotica parenterale solo in casi selezionati.
Dott.ssa Ilaria Versace, Infettivologo Aurelia Hospital, Roma
Per la corrispondenza: iversace@alice.it
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