L’ischemia critica degli arti inferiori (CLI) rappresenta una patologia fortemente invalidante, con prognosi infausta. Dei pazienti non rivascolarizzati, il 50% muore entro un anno e un altro 50% va incontro ad amputazioni maggiori.

            La rivascolarizzazione ha buon esito nel 66% dei casi, mentre l’8% muore e il 26% richiede una amputazione maggiore.

Il 63% degli amputati sottogenicolari guarisce per prima intenzione, il 22% necessita di una amputazione maggiore, il 15% guarisce per seconda intenzione.

Dopo due anni solo 1/3 degli amputati raggiunge una discreta autonomia, 1/3 muore e 1/3 ha una autonomia parziale su sedia a rotelle.

Il  trattamento farmacologico per l’ischemia critica, particolarmente per i pazienti non rivascolarizzabili (oltre la metà dei casi), è rappresentato fondamentalmente dall’impiego dei prostanoidi e del cilostazolo, che avrebbero, tra gli altri, un effetto rilevante in termini di neoangiogenesi.

La neoangiogenesi terapeutica, oltre che farmacologica, può essere di tipo cellulare, mediante fattori di crescita angiogenici  oppure  cellule staminali, i cui risultati terapeutici sono in corso di validazione. Comprende:

-       Angiogenesi: produzione di nuovi capillari dai letti capillari esistenti

-       Arteriogenesi: crescita di condotti arteriosi abbastanza grandi da essere visti su angiografia

-       Vasculogenesi: formazione di vasi sanguigni da cellule progenitrici vascolari ed endoteliali.

Oltre 35 tipi di terapie geniche e cellulari che promuovono neovascolarizzaizone sono state studiate nei pazienti con CLI. La terapia genica per la CLI si è concentrata principalmente sui geni che codificano per i fattori di crescita angiogenici:

-       VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)

-       FGF (Fibroplast Growth Factor)

-       HGF (Hepatocyte Growth Factor)

-       HIF-1 (Hypoxia Inducible Factor-1).

I risultati di un certo numero di studi di fase 1 e 2 sono stati relativamente promettenti; tuttavia evidenti benefici negli studi di fase 3 sono ancora carenti.

 

Nel trial TAMARIS non vi erano state differenze negli outcome primari di sopravvivenza libera da amputazione tra i pazienti con CLI randomizzati per il trattamento con FGF non virale e placebo (Tab. 1).

Tabella 1

 

Molteplici terapie cellulari sono sotto indagine per il trattamento di CLI. Diverse metanalisi su terapie cellulari, di fase 1 e 2, suggeriscono che questi trattamenti sono sicuri e potenzialmente utili con uno spettro di risultati simile a quelli studiati in sperimentazioni di terapia genica per CLI (Tab. 2).

 

Tabella 2

 

I problemi riguardo alla somministrazione di una terapia a base di cellule sono rappresentati da:

-       dosaggio ottimale di cellule

-       miglior tipo cellulare (CD34+, CD133+, G-CSF-mobilized, mesenchymal-expanded)

-       fonte cellulare più appropriate (autologhe o allogeniche, derivate da midollo osseo o da sangue periferico)

-       via di somministrazione

preferita (intramuscolare, intraarteriosa o ambedue).

Diversi trials randomizzati di fase 3 sono in corso e potrebbero aiutarci a trovare una risposta a queste domande.

            Nel complesso quindi i trials clinici hanno dimostrato che la terapia genica e le terapie cellulari potrebbero essere sicure ed efficaci nel trattamento della CLI. Tuttavia al momento il numero dei pazienti arruolati non è sufficiente per valutazioni definitive.