Anno Accademico 2016-2017
Vol. 61, n° 4, Ottobre - Dicembre 2017
Comunicazione: Osteomielite in Africa Equatoriale. Esperienza ultraventennale presso l'Ospedale di Bubanza (Burundi)
20 giugno 2017
Dott. Pietro Ortensi
Specialista in chirurgia della mano, Roma.
Fondazione Internazionale Medici Africa Centrale, FIMAC Onlus.
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Osteomielite in Africa Equatoriale. Esperienza ultraventennale presso l'Ospedale di Bubanza (Burundi)
INTRODUZIONE
L'attività della FIMAC onlus (Fondazione Internazionale Medici per l'Africa Centrale) si svolge da 25 anni in particolare presso l'Ospedale diocesano di Bubanza, in Burundi, piccola nazione dell'Africa equatoriale grande circa come la Toscana.
Il nostro lavoro consiste principalmente in chirurgia ortopedica e si svolge durante missioni della durata media di 3 settimane in numero variabile durante l'anno. La presente comunicazione riguarda la nostra esperienza relativa all' osservazione ed al trattamento dell'Osteomielite.
È questa una patologia estremamente diffusa nell'Africa sub sahariana.
Si riferisce principalmente sul metodo chirurgico e su casi clinici, tralasciando considerazioni relative alla terapia antibiotica, di fatto attualmente impraticabile secondo la stato dell'arte, a causa della impossibilità di seguire i pazienti per lunghi periodi e per l'assenza del laboratorio per colture ed antibiogrammi. Risulta inoltre impossibile una diagnosi precoce per indisponibilità di mezzi tecnici ed i casi trattati sono quelli cronici, conclamati, con fistole, sequestri ed evidenza radiologica e riguardano principalmente la fascia pediatrica.
OSTEOMIELITE
L'osteomielite è una progressiva infezione dell'osso e del midollo da parte di microrganismi, che risulta in una distruzione infiammatoria dell'osso, necrosi ossea e formazione di nuovo osso1.
Può essere secondaria a contaminazione ossea diretta, ad esempio come complicanza di una frattura esposta, o ematogena.
È una patologia di comune osservazione negli ospedali africani: secondo una statistica di un ospedale governativo in Gambia pubblicata sul bollettino della WHO, l'osteomielite rappresenta la 2° patologia osservata dopo le ustioni2, nella nostra casistica operatoria occupa il 2° posto dopo il piede torto (Tab.1).
| OSPEDALE DI BUBANZA (BURUNDI) |
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su 283 casi trattati (23 settimane effettive dal 30/11/2010 al 23/9/2011) |
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Tab.1: Casistica operatoria Ospedale di Bubanza
Tra gli agenti batterici responsabili della Osteomielite probabilmente lo stafilococco aureo è il più frequente3, la Salmonella4 è particolarmente attiva in pazienti con A. Falciforme, inoltre Escherichia coli, Streptococco piogene, Haemophilus influentiae ed altri.
ANEMIA FALCIFORME (SCD)
Circa 120.0005 bambini nascono in Africa ogni anno con questa emoglobinopatia genetica in cui le emazie presentano un dismorfismo che ricorda appunto la forma di una falce. Proprio a causa della loro forma le emazie tendono a formare emboli in vasi di piccole dimensioni provocando infarti.
È particolarmente frequente nella fascia sub sahariana, di cui il Burundi, situato 2 gradi sotto l'equatore fa parte.
La SCD si accompagna ad una serie di complicazioni, l'osteomielite ne rappresenta la terza per frequenza (13%) secondo una statistica condotta in Burkina Faso6.
La causa va ricercata nel ridotto flusso sanguigno nei piccoli vasi dovuto alla loro ostruzione a causa della forma anomala delle emazie ed alla compromissione della risposta immunitaria, meno efficace nelle aree ischemiche ed a causa dell'ipersplenismo dovuto ad auto splenectomia. In p. affetti da SCD la Salmonella è causa frequente di Osteomielite3 insieme allo Stafilococco aureo con diversa distribuzione secondo le aree geografiche nel mondo4.
TRATTAMENTO
| TRATTAMENTO CHIRURGICO |
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Tab. 2: Trattamento
Dunque il trattamento da noi praticato riguarda l'Ostemielite cronica con fistole e sequestri. Si tratta di procedure finalizzate alla asportazione dei tessuti necrotici e sequestri fino a tessuto sano. Sono talvolta necessarie emidiafisectomie delle ossa lunghe, o asportazione di interi segmenti. Dopo il "debridment" si utilizzano immobilizzazioni in docce gessate e zaffi di garza imbevuta di soluzione di Dakin che vengono rinnovati nelle successive medicazioni.
Il primo stamponamento viene praticato dopo 24h spesso in anestesia trattandosi di una procedura molto dolorosa.
Succesivamente medicazioni con lo stesso metodo fino a che la lesione, che granula dal fondo, non accetta più lo zaffo, quindi medicazioni a piatto.
Esistendo il problema della stabilità dell'arto dopo asportazione di segmenti ossei talvolta viene effettuata una sostituzione temporanea con cemento antibiotico che agisce come spaziatore (Foto 1)7.
Il cemento induce la formazione di una membrana, dopo l'asportazione dell'osso necrotico formatasi la quale, risolto il processo infettivo, si procede all'asportazione del cemento ed alla sostituzione con innesto osseo8. L'uso di fissatori esterni, così prezioso da noi, non è proponibile perché necessita di troppa assistenza continuativa, in assenza della quale si incorre in gravi complicazioni: infezioni, perdita della stabilità etc.
Foto 1: Cemento antibiotato utilizzato come spaziatore in asportazione di un segmento di tibia per Osteomielite, seguirà un secondo tempo ricostruttivo con innesto osseo
CASI CLINICI
Foto 2: Osteomielite bilaterale del perone, verrà effettuata l'asportazione del perone di sinistra
Foto 3: Sequestro di tutto il perone in ragazza di 13 anni, notare la presenza di "cloache" nel perone asportato
Foto 4: Necrosi della tibia in ragazza di 10 anni Foto 5: Osteomielite del calcagno in ragazzo di 12 anni
Foto 5: Osteomielite del calcagno in ragazzo di 12 anni Foto 7: Asportazione sequestro e della "cassa da morto"
CONCLUSIONI
La nostra esperienza sulla Osteomielite riguarda principalmente la forma cronica ematogena in età pediatrica. Appare come un problema non del tutto risolto, il razionale del trattamento chirurgico che è basato sulla ampia asportazione del tessuto malato. La terapia antibiotica, che praticata secondo lo stato dell'Arte potrebbe essere utilissima, viene utilizzata in modo non sistematico per i limiti tecnici della struttura in cui lavoriamo e per l'impossibilità di seguire i malati per lunghi periodi come sarebbe necessario. Tuttavia, nonostante le difficoltà oggettive che incontriamo, procediamo nel lavoro incoraggiati da alcuni successi, dal miglioramento soggettivo e dai sorrisi dei nostri piccoli pazienti.
BIBLIOGRAFIA
1. Lazzarini L.. Mader JT, Calhou JH, Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surgery Am 2004; 86: 2305-18.2. Bickler SW, Sanno-Duanda B. Epidemiology of paediatric surgical admissions to a government referral hospital in the Gambia. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78: 1330-6.
3. Ikpeme IA, Ngim NE, Ikpeme AA. Diagnosis and treatment of pyogenic bone infections. Afr Health Sci, 2010; 10: 82-8.
4. Thanni LOA. Bacterial osteomyelitis in major sickling haemoglobinopathies: geographic difference in pathogen prevalence. Afr Health Sci 2006; 6: 236-9.
5. Fleming AF. The presentation, management and prevention of crisis in sickle cell disease in Africa. Mediterr J Hematol Infect Dis 2012; 4: e2012065.
6. Douamba S, Nagalo K, Tamini L, et al. Syndromes drépanocytaires majeurs et infections associées chez l’enfant au Burkina Faso. Pan Afr Med J. 2017; 26: 7.
7. Masquelet AC, Fitoussi F, Begue T, et al. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet 2000; 45: 346–53.
8. Canavese F, Corradin M, Khan A, Mansour M, Rousset M, Samba A. Successful treatment of chronic osteomyelitis in children with debridement, antibiotic-laden cement spacer and bone graft substitute. Eur J Orthop Surg Traumatol 2017; 27: 221-8.