Ormai da molti anni sono stati studiate le vie di comunicazione ematica, linfatica e nervosa fra intestino e fegato e i meccanismi fisiopatologici che legano i due organi, che vanno così a far parte di un unico apparato: quello digestivo. Entrambi gli organi, con le loro funzioni, interferiscono in maniera determinante sull’attività l’uno dell’altro, sia nella salute, sia nella malattia¹.

Fino ad alcuni anni fa, si riteneva che la maggior via di comunicazione fosse rappresentata dal circolo portale, influenzato in particolare in caso di disfunzione epatica, ma anche negli alterati assorbimento e secrezione intestinali².

 

 

Già dagli anni ’70, con l’approfondimento delle ricerche, in particolare riguardanti i meccanismi di controllo dell’assorbimento, dell’elaborazione e della attività immunologica di entrambi gli organi, sono assai aumentate le nozioni sulla genesi della patologia epatica e intestinale e sulla correlazione che esiste fra questi due organi^3-5.

Si tratta ora di comprendere se esista, fra i due organi, un “protagonista”, che interferisce sulle attività funzionali dell’altro, e se entrambi siano punti di arrivo di tipo “terminale”, o, piuttosto, luoghi di partenza di stimoli che si ripercuotono sulla maggior parte degli altri organi ed apparati, ed in particolare quelli emopoietici, nervoso centrale o periferico, artro-muscolare, cutaneo, cardiovascolare, ecc.

Molti anni fa sono state condotte ricerche sulle influenze della flora batterica intestinale sulla funzione del fegato, ed in particolare sulla tipologia della secrezione biliare^6-7, con particolare attenzione ai meccanismi di produzione dei calcoli e sul loro possibile controllo e trattamento^8-9.

 

 

 

 

Queste ricerche sono state anche di recente validate⁹.

 

 

In particolare, sono stati studiati i germi che maggiormente interferiscono sul processo di litogenesi, in correlazione con la situazione genetica⁹.

 

 

Sul piano clinico, ad esempio, si possono verificare le cosiddette “transaminiti”^10-12 e cioè quei fenomeni di più o meno moderata epatocitonecrosi, spesso associata ad altrettanto lieve colestasi, associata a qualche segno di infiammazione della fase precoce, che si verifica nelle prime fasi di formazione degli addensamenti biliari, che inducono al medico di medicina generale una perplessità diagnostica, e nella quale l’azione del microbiota dell’intestino può correlarsi con quella dei germi presenti nella bile.

 

 

Un altro evento patofisiologico, studiato negli anni ’70 e dominante nell’asse entero-epatico, è rappresentato dalla cosiddetta “traslocazione batterica”¹³.

 

 

Una significativa raffigurazione dell’azione dei germi del lume intestinale nell’attraversamento della barriera mucosa intestinale indica l’importanza delle giunzioni terminali intra-epiteliali e delle cellule M nel controllo di tale passaggio¹⁴.

 

 

Questo fenomeno è facilmente riconoscibile studiando quanto avviene nell’intestino tenue quando si hanno fenomeni di riduzione dello strato di muco che protegge gli enterociti dal contatto con i germi, con ampie possibilità di interferenza del microbiota sull’attività delle cellule di pattugliamento della mucosa intestinale che vanno ad aggiungersi, in maniera determinante, al semplice rapporto che scaturisce dalla sensorialità dei prolungamenti trans-barriera mucosa delle cellule stellate della parete intestinale. 

 

C’è da chiedersi ora più specificamente:

1)  Esiste una diversità del microbiota intestinale presente nei soggetti normali rispetto a quelli con patologia epatica?

2)  Può la malattia di fegato essere la causa di alterazioni del microbiota intestinale?

3)  Può il microbiota intestinale “patologico” (“contaminazione batterica” intestinale) o, meglio, “non equilibrato” (“disbiosi”intestinale), essere causa di patologia epatica?

Per rispondere a queste domande è importante valutare se le infezioni nei pazienti con cirrosi sono una importante causa di morte. Ebbene, questo si verifica nel 30-50% dei casi¹⁵, ma queste coinvolgono il microbiota intestinale?

Le malattie del fegato sono coinvolte da un danno delle cellule immunologiche residenti, la flora batterica si incrementa in condizioni di ridotta secrezione acida, l’immunità mucosale e sistemica ne subisce alterazioni che dipendono anche dalla inadeguata motilità e permeabilità intestinale.

La traslocazione batterica correla con la disfunzione immunologica¹⁶.

 

 

Questi fenomeni si verificano soprattutto nelle complicanze più tipiche della cirrosi, quali: l’ascite, specie se si associa una peritonite batterica spontanea, l’ipertensione portale e l’encefalopatia epatica¹⁷.

La tipologia e l’attività del microbiota possono essere una delle cause più importanti del danno pluriorganico indotto dall’assunzione dell’alcol^{18, 19}.

 

 

Per quanto si riferisce in particolare all’ipertensione portale, numerose sono state le ricerche che dimostrano come il microbiota influisce nella genesi della emodinamica enteroepatica²⁰.

 

 

È stato in particolare dimostrato come lo studio del microbiota intestinale può rappresentare un fenomeno prognostico nella cirrosi epatica²¹.

 

 

Per quanto si riferisce all’encefalopatia epatica, questa può essere definita come una sindrome neuropsichiatrica caratterizzata da alterazioni cognitive, emotivo-affettive, comportamentali e della motilità fine. La sua patogenesi è complessa e non completamente chiarita, ma un ruolo fondamentale è giocato dalla ridotta detossificazione epatica di sostanze neurotossiche provenienti dall’intestino e quindi dall’azione della flora batterica intestinale.

Attraverso meccanismi spiegati nella figura il quadro clinico della sindrome si verifica in grado diverso.

 

 

 

 

A questa nostra presentazione seguiranno quelle degli altri partecipanti al convegno, che possono essere così indicizzate:

-          G. Ianiro: il microbiota intestinale

-          G. A. Vassallo: encefalopatia correlata ad abusi di alcol

-          F. R. Ponziani: nuovi aspetti dell’encefalopatia epatica: influenza dei flussi intracranici e dell’ipertensione

-          C. Mosoni: caso clinico: quale tipo di encefalopatia?

-          G. Cammarota: il trapianto di microbiota intestinale.