Trattamento multimodale delle recidive di tumore pancreatico

In Italia l'adenocarcinoma pancreatico rientra tra le prime cinque cause di morte per tumore nel sesso maschile ed occupa il quarto posto nelle donne¹. E' una delle neoplasie a prognosi più infausta con solo il 7% degli uomini ed il 9% delle donne che sopravvivono a 5 anni dalla diagnosi senza sensibili scostamenti di prognosi negli ultimi 20 anni². La terapia chirurgica è l'unico trattamento potenzialmente curativo con una sopravvivenza media dopo resezione chirurgica di 12.6 mesi, anche se molti pazienti presentano alla diagnosi tumore non resecabile o malattia metastatica³. Inoltre, nonostante una resezione R0 (assenza di tumore residuo macroscopico e microscopico), la maggior parte dei pazienti presenterà nei primi 2 anni dalla resezione chirurgica una recidiva con metastasi locali o a distanza ed una sopravvivenza di solo il 27%⁴. In tale scenario, sebbene non esistano linee guida evidence-based, edato il ruolo limitato della chirurgia, riveste notevole importanza il follow-up postchirurgico, cheprevede unesame clinico, il dosaggio del CA 19-9, e indagini radiologiche. Nonostante la validità del follow-up nell'identificazione precoce delle recidive ed il suo impatto sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita dei pazienti non siano stati chiaramente definiti, le linee guida del National Comprehensive Cancer Networks (NCCN) raccomandano: valutazione clinica, dosaggio del CA 19-9 ed esame TC addome e pelvi ogni 3-6 per i primi 2 anni ed in seguito annualmente⁵.

Il CA 19-9 è l'unico biomarker approvato dalla FDA per l'adenocarcinoma pancreatico con una sensibilità e specificità rispettivamente del 71%-81% e del 83%-90% (cut-off 37U/mL)⁶. Recenti studi ne hanno confermato non solo l'utilità diagnostica, ma hanno anche dimostrato il ruolo predittivo del CA 19-9 nell'identificazione delle recidive postchirurgiche: valori postoperatori aumentati precedono di 2-6 mesi evidenze cliniche/radiologiche di recidiva⁷. L'utilità del CA 19-9 è tuttavia limitata poiché non è espresso nel 5%-10% della popolazione e può risultare elevato in corso di ostruzione biliare⁸. Recentemente alcuni Autori⁹, basandosi sul ruolo di MicroRNA nella carcinogenesi, ne hanno ipotizzato un possibile utilizzo nell'adenocarcinoma pancreatico. Sebbene ad oggi non vi siano applicazioni cliniche e siano necessari ulteriori studi, alcune osservazioni precliniche lasciano presupporre un potenziale ruolo diagnostico, prognostico e terapeutico di questo biomarker¹⁰.

L'indagine radiologica standard nel follow-up dopo resezione pancreatica è la TC con mezzo di contrasto; tuttavia la differenziazione tra recidiva postoperatoria o tumore residuo e tessuto fibrotico od alterazioni postchirurgiche è difficile con un singolo studio TC¹¹. Alcuni Autori hanno dimostrato l'utilità della PET/TC rispetto alla TC nell'individuazione non solo di recidive, ma anche di metastasi linfondali e peritoneali con una sensibilità rispettivamente di 83.3%, 87.5% e 83.3%¹².

La resezione chirurgica, eccetto che per il trattamento di ostruzioni gastrointestinali o biliari, riveste, invece, un ruolo marginale nella terapia delle recidive postoperatorie a causa dell'elevata mortalità ed il minimo beneficio per i pazienti. Esistono, tuttavia, dati che indicano un potenziale miglioramento della sopravvivenza in casi selezionati¹³, in particolare per pazienti con recidiva asintomatica, con un buon performance status, con singola localizzazione chirurgicamente resecabile.

La chemioradioterapia può essere un'efficace opzione nel trattamento delle recidive postoperatorie. Recentemente un trial clinico di fase III ha dimostrato l'efficacia dell'associazione di nab-paclitaxel con gemcitabina nel migliorare la sopravvivenza, sebbene la notevole tossicità (neutropenia, trombocitopenia, neuropatia) ne limiti l'utilizzo¹⁴. Le linee guida NCCN raccomandano la chemioradioterapia solo per le recidive locali, mentre per i pazienti con metastasi: l'iter decisionale dipende dall'intervallo di tempo intercorso tra la fine della terapia adiuvante e la diagnosi delle metastasi¹⁵.

I limiti della radioterapia convenzionale sono stati superati dal sistema cyberknife che con l'assistenza PET o TC riduce l'impatto del trattamento sui tessuti circostanti¹⁶.

Concludendo, nel trattamento delle recidive postoperatorie di adenocarcinoma pancreatico, nonostante in Letteratura siano presenti pochi dati e siano necessarie ulteriori indagini, è auspicabile un approccio multidisciplinare che possa offrire una buona palliazione in una percentuale sempre maggiore di pazienti.

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