Prof. Francesco Speziale

Professore Ordinario, Direttore dell'Unità di Chirurgia Vascolare B, Policlinico Umberto I, Roma

Articolo pubblicato in:

Anno Accademico 2017-2018

Vol. 62, n° 4, Ottobre - Dicembre 2018

ECM: Dissezioni aortiche

26 giugno 2018

copertina Atti quarto trim 2018 piccola per sito.jpg

Versione PDF dell'articolo: Download

Ruolo attuale della chirurgia “open” dell’aorta toraco-addominale

F. Speziale

Gli aneurismi toraco-addominali vengono classificati secondo la modificazione della classificazione di Crawford ad opera di Safi (1998) (Fig. 1).

 

Fig. 1: classificazione di Crawford

 

Il ruolo attuale della chirurgia in questa patologia ad alto tasso di complicazioni è dettato dalle linee guida:

 

SICVE (2015)

  • Ø AATA ≥ 60 mm
  • OR gold standard
  • F-EVAR o B-EVAR (rischio chirurgico alto)

ESVS (2017)

  • Ø AATA ≥ 60 mm o crescita > 10 mm/anno
  • OR o F-EVAR/ B-EVAR (rischio chirurgico basso o moderato)
  • Paziente sintomatico

 

Il trattamento “open” andrebbe riservato ai seguenti casi:

  • Maggiore estensione dell’aneurisma (Tipo I-II-III)
  • Minori comorbidità
  • Età media inferiore (≈ 65 anni)
  • F>M (ridotto Ø vasi viscerali, minore fattibilità al trattamento endovascolare)

Il trattamento “endo” andrebbe riservato ai seguenti casi:

  • Maggiori comorbidità
  • Età media superiore (≈ 72 anni)
  • Fattibilità delle Landing zone prossimali e distali
  • Accesso iliaco-femorale e accesso ascellare

 

Le esperienze di letteratura in tema di aneurismi toraco-addominali sono state recentemente riviste ed il ruolo del trattamento endovascolare è stato in parte ridimensionato (Tab 1 e 2)1.

 

Tab. 1: esiti degli interventi

 

 

Tab. 2: esiti dei reinterventi

 

Probabilmente per molti casi la chirurgia è ancora il “gold standard”, soprattutto in centri di eccellenza, ove vengono effettuati almeno dai 5 ai 30 casi per anno. Comunque la chirurgia per essere competitiva deve migliorare in termini di invasività, mediante accorgimenti tecnici atti a:

  • Ridurre l’estensione dell’incisione chirurgica (toraco-frenolaparotomia).
  • Evitare la sezione del diaframma (Incisione circonferenziale e sezione dell’emidiaframma).
  • Utilizzare preferibilmente l’accesso retroperitoneale

A parte il miglioramento della tecnica chirurgica tradizionale, esistono esperienze sperimentali endolaparoscopiche, che potrebbero in futuro permettere di raggiungere l’obiettivo di una minore invasività2. Ne riportiamo i risultati:

  • Successo tecnico del 100%
  • Preparazione video assistita dell’aorta toracica in 60 minuti
  • Agevole esposizione dell’aorta toracica, della biforcazione aortica e dell’aorta viscerale.

 

 

“Take home message”

-    il trattamento chirurgico tradizionale può avere ancora valore nei pazienti con rischio operatorio accettabile, purché eseguito in centri a medio/alto volume;

-    il trattamento  endovascolare presenta ancora problemi tecnici non sempre risolvibili;

-    nuove metodiche endoscopiche possono migliorare i risultati della chirurgia “open”, riducendone l’invasività.


BIBLIOGRAFIA

  1. Kolvenbach RR. Contemporay strategies for repair of complex thoracoabdominal aortic aneurysms: real-world experiences and multilayer stents as an alternative. J Vasc Bras 2017; 16: 293-303.
  2. Andrasi TB, Kékesi V, Merkely B, Grossmann M, Danner BC, Schöndube FA. A minimally invasive approach for open surgical thoracoabdominal aortic replacement: experimental concept for a novel surgical procedure. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017; 24: 482-8.