Ruolo attuale della chirurgia “open” dell’aorta toraco-addominale

Gli aneurismi toraco-addominali vengono classificati secondo la modificazione della classificazione di Crawford ad opera di Safi (1998) (Fig. 1).

 

Fig. 1: classificazione di Crawford

 

Il ruolo attuale della chirurgia in questa patologia ad alto tasso di complicazioni è dettato dalle linee guida:

 

SICVE (2015)

• Ø AATA ≥ 60 mm
• OR gold standard
• F-EVAR o B-EVAR (rischio chirurgico alto)

ESVS (2017)

• Ø AATA ≥ 60 mm o crescita > 10 mm/anno
• OR o F-EVAR/ B-EVAR (rischio chirurgico basso o moderato)
• Paziente sintomatico

 

Il trattamento “open” andrebbe riservato ai seguenti casi:

• Maggiore estensione dell’aneurisma (Tipo I-II-III)
• Minori comorbidità
• Età media inferiore (≈ 65 anni)
• F>M (ridotto Ø vasi viscerali, minore fattibilità al trattamento endovascolare)

Il trattamento “endo” andrebbe riservato ai seguenti casi:

• Maggiori comorbidità
• Età media superiore (≈ 72 anni)
• Fattibilità delle Landing zone prossimali e distali
• Accesso iliaco-femorale e accesso ascellare

 

Le esperienze di letteratura in tema di aneurismi toraco-addominali sono state recentemente riviste ed il ruolo del trattamento endovascolare è stato in parte ridimensionato (Tab 1 e 2)¹.

 

Tab. 1: esiti degli interventi

 

 

Tab. 2: esiti dei reinterventi

 

Probabilmente per molti casi la chirurgia è ancora il “gold standard”, soprattutto in centri di eccellenza, ove vengono effettuati almeno dai 5 ai 30 casi per anno. Comunque la chirurgia per essere competitiva deve migliorare in termini di invasività, mediante accorgimenti tecnici atti a:

• Ridurre l’estensione dell’incisione chirurgica (toraco-frenolaparotomia).
• Evitare la sezione del diaframma (Incisione circonferenziale e sezione dell’emidiaframma).
• Utilizzare preferibilmente l’accesso retroperitoneale

A parte il miglioramento della tecnica chirurgica tradizionale, esistono esperienze sperimentali endolaparoscopiche, che potrebbero in futuro permettere di raggiungere l’obiettivo di una minore invasività². Ne riportiamo i risultati:

• Successo tecnico del 100%
• Preparazione video assistita dell’aorta toracica in 60 minuti
• Agevole esposizione dell’aorta toracica, della biforcazione aortica e dell’aorta viscerale.

 

 

“Take home message”

-    il trattamento chirurgico tradizionale può avere ancora valore nei pazienti con rischio operatorio accettabile, purché eseguito in centri a medio/alto volume;

-    il trattamento  endovascolare presenta ancora problemi tecnici non sempre risolvibili;

-    nuove metodiche endoscopiche possono migliorare i risultati della chirurgia “open”, riducendone l’invasività.