Anno Accademico 2018-2019
Vol. 63, n° 2, Aprile - Giugno 2019
ECM: Novità in tema di malattia venosa cronica (MVC) degli arti inferiori
19 marzo 2019
Aurelia Hospital, Roma
ECM: Novità in tema di malattia venosa cronica (MVC) degli arti inferiori
19 marzo 2019
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Il linfedema è una «condizione patologica che si manifesta con edema distrettuale ad elevata concentrazione proteica interstiziale, con alterazioni degenerative dei tessuti connettivi della cute e del sottocute, con frequente riduzione delle funzioni immunitarie e conseguente significativa incidenza di infezioni; sono interessati generalmente i tessuti molli soprafasciali». (Linee Guida flebo-linfologiche SIF-SICVE 20161).
Secondo i dati OMS del 2012 nel Mondo si contano circa 300.000 casi, di cui circa la metà sono rappresentati da forma primitive, circa 50.000 da forme secondarie post chirurgiche, post radioterapia o post traumatiche. Le rimanenti forme sono da attribuirsi a filariosi o forme funzionali.
In Italia il linfedema rappresenta un problema sanitario attivo dove l’incidenza supera i 40.000 nuovi casi l’anno (numeri sovrapponibili a quelli del carcinoma mammario).
La linfa è un tessuto connettivale costituito da una sospensione di cellule in un liquido chiamato plasma linfatico. Origina dai processi di ultrafiltrazione plasmatica, diffusione, pinocitosi e diapedesi, tutti processi che garantiscono gli scambi tra sangue e tessuti.
Qualunque alterazione anatomica o funzionale del sistema linfatico che determini una riduzione della capacità linfatica massimale di riassorbimento e di trasporto della linfa tale che comporti un’insufficienza linfatica è causa di linfedema.
Il linfedema è una patologia in cui la linfa, ancora fluida ma iperproteica, e tessuto fibrotico neoformato sconvolgono la struttura della matrice extracellulare dermica ed ipodermica.
Eziologicamente si individuano due categorie di linfedema:
- primario o congenito le cui cause insorgono durante lo sviluppo embrionale anche se gli effetti possono manifestarsi dopo la nascita (ipoplasia dei dotti linfatici);
- secondario o acquisito ossia determinato da cause estrinseche (post chirurgico, infettivo, etc).
La diagnosi del linfedema è essenzialmente clinica, si basa su una accurata anamnesi, per ricercare una eventuale origine congenita o acquisita, su un accurato esame obiettivo (Segno di Stemmer; segno della Fovea, ballottabilità).
Il linfedema entra in diagnosi differenziale con tutte le patologie, centrali o periferiche, che si manifestano con edema: tra queste troviamo tutte le condizioni che portano ad aumento della permeabilità capillare (ipossia-flogosi-allergia-ustione-trauma-sepsi) o ad aumento della pressione idrostatica capillare (ipertensione venosa). Ma anche con le patologie che comportano aumento del volume plasmatico da ritenzione di sodio e acqua o da ostruzione o rallentamento del flusso come nelle flebopatie o nello scompenso cardiaco. Ed ancora con tutte le patologie che causano riduzione della pressione oncotica plasmatica da ipoalbuminemia (sindrome nefrosica; enteropatie; cirrosi epatica; malnutrizione; malassorbimento). E per concludere con il Mixedema nell’ipotiroidismo.
Si distinguono 5 stadi di malattia:
Stadio 1: linfedema subclinico in cui vi è una minima evidenza di edema distale; rapida risoluzione in posizione antideclive e durante il riposo notturno; riscontro linfoscintigrafico di minima alterazione anatomica delle vie linfatiche.
Stadio 2: edema persistente che si aggrava nel corso della giornata e che regredisce con difficoltà in posizione antideclive e durante il riposo notturno; riscontro linfoscintigrafico di severa alterazione anatomica delle vie linfatiche.
Stadio 3: edema persistente che non regredisce in posizione antideclive complicato da ricorrenti infezioni sottocutanee e cutanee (linfangite/erisipela) con evoluzione verso la linfangio-sclerosi.
Stadio 4: fibro-linfedema con arto a “colonna”, pachidermia e verrucosi cutanea linfostatica.
Stadio 5: elefantiasi con deformazione dell’arto, impotenza funzionale e alterazione del trofismo cutaneo (micosi e ulcere)2.
Per quanto riguarda la cura del linfedema c’è da comprendere che è una patologia cronica ed inguaribile, ma tra inguaribile ed incurabile c’è una differenza enorme!
Esistono infatti terapie che migliorano le condizioni cliniche che stabilizzano la progressione della malattia e migliorano la qualità della vita del paziente.
L’Imperativo è: curarsi il prima possibile, nel posto giusto e nel modo giusto1.
Il Gold standard terapeutico per la decongestione è il trattamento fisico decongestivo complesso o combinato (CDP)
Il CDP è solo il trattamento fisico del linfedema, il paziente ha bisogno però anche di un progetto terapeutico individuale costituito da una terapia farmacologica pro-linfocinetica, antibiotica, ortopedica, di programmi nutrizionali e di un supporto psicologico. Tutto ciò rientra nella più complessa “presa in carico” del paziente affetto da linfedema.
La decongestione è il fulcro attorno cui ruota tutta la terapia ed è suddivisa in tre fasi:
Le controindicazioni alla CDP sono: presenza di Trombosi venosa profonda, l’insufficienza cardiaca, le Neuropatie periferiche e le Arteriopatia periferiche con ABI< 0,8.
L’aspetto fondamentale da comprendere per la terapia del linfedema è che I programmi monoterapici risultano scarsamente efficaci, per nulla efficienti e fini a se stessi3.
La terapia farmacologia si avvale di numerosi farmaci e fitoterapici in grado di intervenire sui diversi processi metabolici cellulari ed extracellulari che vengono alterati dalla stasi linfatica protratta. Tra questi si annoverano: alcalinizzanti, antiossidanti, immunomodulatori, antinfiammatori, vasoprotettori, proteolitici, linfangio stimolanti, antibiotici etc.
Nel linfedema non bisogna somministrare mai diuretici, perché questi ultimi determinano un ulteriore aumento di viscosità della linfa, depauperandola della componente liquida a favore della componente corpuscolata.
Il trattamento chirurgico del linfedema è da riservarsi per i pazienti di stadio 2 e 3 nei quali i protocolli di terapia fisica combinata siano risultati inefficaci.
Esistono due tipologie di interventi:
BIBLIOGRAFIA