Anno Accademico 2018-2019

Vol. 63, n° 4, Ottobre - Dicembre 2019

Simposio: Infezioni ospedaliere: un problema emergente

14 maggio 2019

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Polmonite associata alla ventilazione meccanica: approccio multidisciplinare per la prevenzione ed il trattamento

V. Cotticelli, L. Rossi, F. Turani

Introduzione

Le infezioni correlate all’assistenza hanno destato il crescente interesse della comunità scientifica a causa dell’aumento della morbidità e mortalità dei pazienti1, 2.

Il 5-15% dei pazienti ospedalizzati sviluppa un’infezione correlata ai trattamenti sanitari. Tale stima può oscillare dal 9 al 37% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva3, 4, a causa della criticità delle condizioni cliniche di questi ultimi e dello stato di immunocompromissione4.

La polmonite è la seconda causa più comune di infezioni correlate all’assistenza in terapia intensiva dal momento che coinvolge più di un quarto dei pazienti ricoverati5, 6: circa l’86% di queste infezioni è associato alla ventilazione meccanica6.

Classificazione e diagnosi

La polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP) si sviluppa 48-72 ore dopo l’inizio della ventilazione meccanica e, nonostante la mancanza di una definizione univoca (Fig. 1), è associata ad un insieme segni radiografici (nuovi o progressivi addensamenti), laboratoristici e clinici (temperatura ≤36oC o ≥38oC, insorgenza di ronchi, secrezioni purulente o peggioramento degli scambi respiratori)7. La valutazione di criteri microbiologici, quali l’esame dell’espettorato, il lavaggio broncoalveolare (BAL) o la broncoscopia, aiuta nell’inquadramento diagnostico8.

 

Fig. 1: VAP: Segni radiografici, laboratoristici e clinici

 

Le VAP precoci (early onset VAP, che si sviluppano entro 4 giorni dall’inizio della ventilazione meccanica) sono causate normalmente da microrganismi sensibili agli antibiotici, mentre quelle tardive (late onset VAP, che si sviluppano dopo 4 giorni dall’inizio della ventilazione meccanica) sono sostenute da patogeni resistenti (MDR) ed associate ad una mortalità più alta9 (Fig. 2).

 

Fig. 2: VAP: Classificazione delle in base al tempo di insorgenza

 

I microrganismi che comunemente causano la VAP sono batteri Gram-negativi quali P. aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae e Gram-positivi quali Staphylococcus aureus10.

I principali fattori di rischio della VAP si distinguono in quelli associati all’ospite e fattori correlati alla ventilazione meccanica. Storia clinica, sesso, età, disordini neurologici e comorbilità quali sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), malattia ostruttiva polmonare cronica (COPD), ulcera gastrica, immunocompromissione sono importanti fattori associati all’ospite, che, in associazione a fattori correlati alla ventilazione meccanica quali tasso di reintubazione, durata della ventilazione meccanica, assenza di drenaggio delle secrezioni, tracheostomia, pressione all’interno della cuffia inferiore a 20cmH2O, uso di antibiotici per 90 giorni, incrementano il rischio di VAP11, 12.

Strategie per la prevenzione della VAP

Le misure preventive della VAP sono rappresentate in primis dalla riduzione del tempo di ventilazione meccanica: è incoraggiato l’uso di metodiche di ventilazione non invasive (bi-level positive airway pressure, BiPAP, o continuous positive airway pressure, CPAP)13. Qualora la ventilazione meccanica non possa essere evitata, è necessario adottare protocolli di svezzamento: sospensione giornaliera della sedazione, trial di ventilazione spontanea13.

È stato peraltro dimostrato che i pazienti intubati in posizione supina hanno un maggior rischio di aspirazione del contenuto gastrico rispetto a quelli in posizione semiseduta (con il capo sollevato tra 30 e 45°), suggerendo che la posizione semiseduta sia utile nella prevenzione della VAP13, 14.   

Una recente metanalisi ha, inoltre, dimostrato che l’aspirazione delle secrezioni orofaringee riduce il rischio di VAP del 45% rispetto al gruppo di controllo, specialmente nei pazienti a rischio di VAP precoce14. È stata anche proposta un’adeguata igiene orale del paziente: la decontaminazione orale con clorexidina 2% è stata dimostrata efficace nel ridurre la contaminazione orofaringea e le polmoniti associate alla ventilazione meccanica rispetto alla clorexidina 0.2%15.

Recentemente è stato dimostrato che l’uso di probiotici, migliorando la funzione della barriera intestinale, regolando la composizione della flora batterica, la crescita di patogeni e la traslocazione batterica, possa ridurre il rischio di polmonite16. Sono tuttavia necessari ulteriori studi randomizzati e multicentrici che ne dimostrino l’utilità nell’applicazione clinica.

Trattamento

Le raccomandazioni attuali per il trattamento empirico iniziale invitano il clinico a considerare i fattori di rischio specifici del paziente ed i patterns microbiologici locali: un’inappropriata scelta antibiotica iniziale è associata ad un aumento della mortalità11, 12, 17 (Fig. 3). Recenti evidenze hanno peraltro dimostrato che non c’è differenza significativa tra i trattamenti antibiotici di breve durata (7-8 giorni) e quelli di lunga durata (10-15 giorni) in termini di mortalità, fallimento terapeutico, polmoniti ricorrenti e durata della ventilazione meccanica18. È stato inoltre evidenziato che la monoterapia antibiotica e la terapia antibiotica di associazione hanno tassi simili sia di mortalità che di fallimento terapeutico18, 19.

In recenti studi è stata ipotizzata l’efficacia di alcuni antibiotici usati per via inalatoria17, così come è promettente la terapia con anticorpi monoclonali20, 21.

Risulta pertanto cruciale monitorare i microrganismi resistenti, utilizzare gli antibiotici in modo appropriato e favorire l’uso di strategie di prevenzione adeguate22, 23.

 

Fig. 3: VAP: terapia antibiotica. Da: European Respiratory Society (ERS)/European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESICMID)/Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT): International guidelines for the management of hospital-acquired pneumania and ventilator-associated pneumaonia (2017).

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