Anno Accademico 2015-2016

Vol. 60, n° 2, Aprile - Giugno 2016

Comunicazione: Il ripristino di una funzione quasi esclusiva della specie umana: l’opposizione del pollice

01 marzo 2016

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Il ripristino di una funzione quasi esclusiva della specie umana: l’opposizione del pollice

P. Ortensi

L’ opposizione del pollice è l’azione con la quale si posiziona il pollice ruotato ed abdotto contrapponendolo alle  dita lunghe e preparandolo alla presa sia essa di forza o di precisione ( foto 1).

Foto 1

Il pollice opponibile è prerogativa quasi esclusiva della specie umana.  Alcuni primati ne sono dotati ed  anche alcuni marsupiali: oranghi,  gorilla,  scimpanzé, bonobo, il mandrillo inoltre la tupaia, l’opossum ed altri sono in grado di contrapporre il pollice alle altre dita. Solo nell’uomo tuttavia è presente questa funzione  con le caratteristiche di forza e precisione  che hanno permesso la fabbricazione di utensili complessi con diversi materiali.  Gli studi atti a dimostrare la presenza della opposizione del pollice in reperti fossili di ominidi vertono sull’ esame  dell’ articolazione trapezio-metacarpica e si avvalgono di evidenze morfologiche. L’esame delle trabecole ossee del  1° metacarpo inoltre documentano le forze agenti sull’ osso in relazione al carico funzionale, dimostrando la funzione della presa in opposizione.                                                                                    

                                  

Foto 2

L’ominide  Lucy australopiteco afarensis  fu trovata nel 1974 nella regione di Afar in Etiopia e si ritiene sia vissuta 3.4 milioni di anni fa ( foto 2 ). La scoperta fu merito di Donald Johanson e della sua squadra, il nome le venne dato con riferimento alla canzone dei Beatles successo di quegli anni ( Lucy in the sky with diamonds).  Era alta 120 cm, pesava 25-30 Kg,  aveva circa 20 anni al momento della morte ed aveva il pollice opponibile. L’homo habilis (vissuto da circa 2,5 a 1,5 milioni di anni fa) era in grado di fabbricare utensili con diversi materiali.  L’evoluzione dell’uso delle mani  e lo sviluppo intellettivo che ne consegue, risultano legati alla stazione eretta con la quale perdono la funzione di appoggio nella deambulazione e si specializzano nella “presa”1-2.

L’uomo pensa perché ha la mano diceva  Anassagora  nel V secolo a.C. avendo già intuito il nesso esistente fra le funzioni intellettive umane e la manualità.  

Molti secoli dopo (1950) i neurologi canadesi  Wilder Penfield  e Theodore Rasmussen del Montreal del Neurological Institute, Quebec,Canada, a seguito di studi sulla funzione e la topografia corticale eseguiti principalmente su soggetti epilettici, dimostrarono la grande estensione dell’area occupata dalla mano nella corteccia cerebrale sensitiva e motoria. Essi rappresentarono la scoperta nel  loro “Homunculus”, una sorta di caricatura del corpo umano le cui proporzioni sono rese in ragione dello spazio occupato sulla corteccia.  Ne risulta un essere con  mani,  e pollici  in particolare,  enormi  a dimostrazione della loro grande  importanza  nell’ economia del corpo umano e della notevole disponibilità di neuroni dedicati e quindi possibilità di apprendere, memorizzare schemi di movimento, sentire e ricordare al tatto.

 Per opposizione si intende  il movimento del pollice con cui esso dalla posizione di riposo della mano si prepara alla presa (foto 3).  

                                                                              Foto 3

Si  tratta di un movimento complesso che può essere scomposto in azioni più semplici: l’abduzione  che avviene a livello della articazione Trapezio-Metacarpica, la pronazione  che avviene su di un asse che attraversa il centro della TM, la flessione che avviene sulla TM Metacarpo-falangea,  Interfalangea. Essa  impegna principalmente la muscolatura intrinseca tenare in particolare APB (abduttore breve del pollice), l’OP ( opponente del pollice) FPB (flessore breve del pollice) ADP (adduttore del pollice). L’ importanza dell’ opposizione del pollice è tale che in un lavoratore manuale la perdita della funzione del pollice della mano dominante comporta una invalidità del 100%.Grandi sforzi  ideativi  sono  stati fatti per ripristinare la funzione dell’ opposizione persa per traumi, malattie o assente in situazioni malformative come agenesia  o ipoplasia del pollice (foto 4)                                                                                                                                                                         Foto 4

Il tema è estremamente vasto e comprende tecniche come la pollicizzazione  del 2° dito3 (Foto 5) e il trapianto di un dito del piede pro pollice (1° o 2°)  strada aperta da Morrison 19804  ed in generale  tecniche che agendo a vari livelli, sono finalizzate al recupero dell’ opposizione.

Foto 5

 

OPPONENTEPLASTICA

Di seguito si descrivono  alcune tecniche di ripristino della funzione di opposizione del pollice denominate “Opponenteplastica”. Si ottiene lo scopo mediante trasferimento tendineo palliativo.  Si tratta di una procedura con la quale si modifica la funzione di un muscolo trasferendo il suo punto di inserzione anatomico allo scopo di vicariare una funzione muscolare persa o assente.  E’ così che la azione di un muscolo varia il suo effetto al punto che  un flessore può diventare un estensore,  ne consegue una modifica dello scema corporeo corticale che, di solito, si integra facilmente. L’indicazione a questo tipo di interventi  è vasta e riguarda  lesioni muscolo -tendinee altrimenti irreparabili (per traumi, artrite reumatoide, esiti di chirurgia oncologica demolitiva), lesioni neurologiche.  Essa deve essere posta tenendo conto dei criteri che sono stati stabiliti in 5 punti dal padre della chirurgia della mano S. Bunnell5  ( Foto 6)

 

Foto 6

Nella tabella (foto 7) i principali trasferimenti tendinei per opponenteplastica

Foto 7

Si presentano di seguito alcune comuni tecniche usate per il ripristino dell’ opposizione che vanno genericamente sotto il nome di opponenteplastica.

La tecnica di Camitz6 che utilizza il tendine palmare gracile, allungato con un tratto di fascia palmare in continuità,  trasposto  con tragitto sottocutaneo sulla cuffia MF del pollice al fine di ripristinare l’opposizione (foto 8)

Foto 8

La trasposizione del Fs 4^ dito secondo Royle-Thompson7(foto 9) tecnica per quale si utilizza come motore il tendine flessore superficiale del quarto dito trasposto passandolo sotto il FUC con funzione di puleggia e quindi fissato sulla cuffia MF del pollice.

Foto 9

Queste procedure potrebbero essere ad esempio utilmente impiegate in una paralisi della muscolatura tenare a seguito di una sindrome del tunnel carpale dépassé (foto 10)

Foto 10

 

 

La tecnica di Huber8 (foto 11) tecnica in cui come motore viene utilizzato il muscolo abduttore del 5° dito staccato dalla sua inserzione distale e trasposto sulla cuffia MF del pollice è sta utilizzata in una sindrome malformativa (Holt Oram)9. Questa procedura, risulta particolarmente adatta in situazioni di ipo-agenesia della muscolatura tenare (come nel caso riportato) perché oltre a fornire un “motore” per l’opposizione, produce un risultato estetico  “ riempiendo” la regione tenare  (foto 12).

 

 Foto 11

Foto 12

 

CONCLUSIONI

   Si ribadisce l’importanza della capacità del pollice di opporsi alle altre dita. In tal modo la mano può agire come una pinza. Questa funzione, non esclusiva della specie umana ma solo dell’uomo capace di abilità e precisione è stata sicuramente determinante nel cammino evolutivo rendendo possibile la realizzazione di utensili sempre più complessi e favorendo lo sviluppo intellettivo e di aree specifiche della corteccia cerebrale. Grandi sforzi ideativi sono stati fatti per escogitare tecniche chirurgiche atte al ripristino di questa fondamentale funzione quando venga persa per patologie traumatiche e non o sia assente per malformazioni.  L’importanza della manualità resta determinante anche nel nostro tempo in cui sembra aver perso terreno rispetto all’attività intellettuale pura e si può considerare sempre in evoluzione, con l’avvento dell’era informatica compare ad esempio un nuovo uso del pollice utilizzato per usare le tastiere degli smartphone  nel quale giovani e giovanissimi eccellono per velocità e precisione10.

BIBLIOGRAFIA

  1. Skinner MM, Stephens VB, Tsegsai ZJ, et al. Human evolution. Human-like hand use in Australopithecus africanus. Science 2015; 347: 395-9.
  2. University of Kent, School of Anthropology and Conservation, Dr Matthew Skinner. https://www.kent.ac.uk/sac/staff-profiles/profiles/biological-anthropology/academic-staff/skinner_matthew.html.
  3. Gosset J. La pollicization de l’index ( Technique Chirurgicale).  J Chir 1949; 65: 403-11.
  4. Morrison WA, O’Brien BM, MacLeod AM. Thumb reconstruction  with a free neurovascular  wrap- around flap from the big toe. J Hand Surg Am 1980; 5: 575-83.
  5. Boyes  J. H. Bunnell’s  Surgery of the Hand. 5th edition. Philadelphia: Lippincot, 1970.
  6. Camitz H. Über die Behandlung der Oppositionslähmung. Acta chir Scand 1929; 65: 77.
  7. Royle ND. An operation for paralysis of the intrinsic muscle of the thumb. JAMA 1938; 111: 612-3.
  8. Huber E. Hilfsoperation bei median Uslähmung. Dtsch Arch Klin Med 1921; 136: 271.
  9. Holt M,  Oram S. Familial heart disease with skeletal malformations. Br Heart J 1960; 22: 236–42.
  10. Mandolesi A. Il pollice digitale, nuova tappa dell’evoluzione cyber cultura. Corriere della sera 26 sett. 2013 (modificata 30 sett. 2013).