Introduzione

La sindrome respiratoria acuta grave da Coronavirus-2 (SARS-CoV-2), denominata Coronavirus disease 2019 (COVID-19), è stata descritta per la prima volta a Wuhan, China, nel dicembre 2019^{1, 2}. Da allora l’infezione si è propagata e ha interessato tutti i contenenti, al punto tale da essere stato dichiarato lo stato di pandemia dal World Health Organization (WHO) il 12 marzo 2020³.

Il ruolo dell’imaging fin da subito è stato al centro dell’interesse della comunità scientifica, in particolare, la tomografia computerizzata (CT) è risultata la metodica di imaging più accurata ed efficace per la diagnosi di malattia, anche nelle forme sintomatologicamente quiescenti⁴.

Lo scopo di questo articolo è descrivere il ruolo delle diverse metodiche di imaging in regime di Urgenza e gli aspetti tipici all’imaging associati all’infezione da SARS-CoV-2.

Ruolo dell’imaging

In considerazione dei numerosi triage al Pronto Soccorso per sospetta polmonite COVID-19 e dei successivi ricoveri, il lungo intervallo temporale per la risposta dei tamponi ha posto il personale sanitario di fronte ad una tanto importante, quanto nuova, difficoltà logistica. Infatti, il paziente in attesa di tampone non poteva essere trattato né come “sporco”, né come “pulito”.  Per questo motivo è nata una così detta zona “grigia” che comunque non era in grado di gestire in sicurezza un sempre maggior numero di pazienti non inquadrati.

In questo contesto un uso dell’imaging non codificato, ha portato, in molte realtà, a poter erroneamente pensare all’esame TC del torace come metodica di screening, perché più veloce dei primi tamponi e con pattern di imaging suggestivi per la malattia.

Questa gestione anarchica dell’imaging, causa anche di esposizione inappropriata della popolazione, ha posto l’accento sulla necessità di stilare linee guida per l’esecuzione delle metodiche radiologiche, in particolare per l’effettuazione della TC del torace.

Per tali motivi, ad aprile 2020, la Fleischner Society ha strutturato un documento su tre possibili scenari⁵:

I. l’imaging non è indicato nei pazienti con sospetto Covid-19 e modesta sintomatologia a meno che non siano a rischio progressione;
II. l’imaging è indicato in pazienti con Covid-19 certificato da test molecolare e stato respiratorio alterato;
III. nel caso di risorse limitate, l’imaging è indicato esclusivamente per i pazienti con alto sospetto di Covid-19 e che presentano sintomatologia moderata-severa.

Ecografia

Nei primi mesi dell’emergenza, l’ecografia toracica (POCUS – Point-Of-Care Ultrasound) è stata proposta con tre obiettivi: diagnosi, monitoraggio e valutazione prognostica di malattia, ma con l’avanzamento delle conoscenze il suo ruolo si è delimitato per lo più al monitoraggio dei pazienti in Terapia Intensiva, dei pazienti pediatrici e delle donne in gravidanza^6-8.

L’ecografia polmonare “bedside”, infatti, si figura come un efficace strumento di monitoraggio delle manovre di prono-supinazione in tutti quei pazienti critici che spesso non possono essere spostati; dalla mancanza del trasporto deriva la riduzione della diffusione del virus e del personale esposto al pericolo di contagio. L’ecografia, inoltre è una metodica che non espone il paziente ai raggi ed anche per questo è adatta allo stretto follow-up necessario nel paziente critico^{9, 10}.

L’ecografia si esegue sia con sonde a bassa frequenza (convex, microconvex e settoriali) per avere una maggior panoramicità che, con sonde ad alta frequenza (lineare) che permettono una migliore valutazione di dettaglio, in particolare della pleura.

Il paziente può essere valutato in diversi decubiti: supino, semi-ortopnoico o laterale a seconda delle sue condizioni cliniche e delle necessità diagnostiche⁶.

Ogni emitorace è diviso in 3 regioni tramite le linee ascellari anteriore e posteriore e successivamente ogni regione è suddivisa, a sua volta, in superiore e inferiore; si eseguono scansioni multiple (longitudinali, trasversali e oblique): intercostali, sovraclaveari, sovra e parasternali, paravertebrali, sottocostali¹¹.

Le imaging features patologiche documentabili sono¹²:

- quadro all’esordio

• linee B: (o code di cometa): linee iperecogene che originano dalla linea pleurica e si dispongono in senso perpendicolare alla stessa, mobili con le escursioni respiratorie. La presenza di queste linee, apprezzabili in gruppi, fino ad oscurare l’aspetto del parenchima polmonare normo areato, è suggestiva per sindrome interstiziale.
• ispessimento irregolare e granuloso della pleura;

- quadro avanzato

• consolidamenti: aree ipoecogene sub-pleuriche con margini irregolari aggettanti nel contesto del parenchima polmonare ben areato, a volte circondate da linee B;

- complicanze

• pneumotorace: mancanza del normale movimento di scorrimento pleurico “sliding” ed apprezzabilità del lung points, che è il punto di passaggio fra pleura scollata e pleura regolare;
• versamento pleurico: la sensibilità diagnostica dell’ecografia è maggiore dell’RX e comunque superiore alla TC, per le piccole quantità di versamento e per i versamenti organizzati.

Con l’ecografia è anche possibile effettuare una stima quantitativa del versamento ed una valutazione sull’evoluzione / regressione dei fenomeni di organizzazione.

Il limite maggiore della sensibilità ed accuratezza diagnostica dell’ecografia sta nell’impossibilità di visualizzare lesioni, anche grossolane, non in contatto con la pleura polmonare e nella presenza di zone non ecograficamente completamente esplorabili come per esempio le regioni sottoscapolari ed apicali¹².

Per una standardizzazione del grado di impegno parenchimale è stato stabilito uno score ecografico (Lung Ultrasund Score – LUS), attribuendo un punteggio da zero a tre per ciascuna delle dodici aree esaminate:

- 0 = normale,
- 1 = linee B ≥ 3 per campo,
- 2 = linee B confluenti (“white lung”)
- 3 = consolidamenti.

Un punteggio pari a zero indica un polmone sano, mentre pari a trentasei implica un quadro interstiziale avanzato⁶.

L’ecografia addominale e degli altri distretti corporei non ha indicazione specifica nella valutazione iniziale dei pazienti, ma si è rivelata di supporto nello studio vascolare degli arti superiori e inferiori a causa dell’aumentato rischio di Trombosi Venosa Profonda (TVP) correlato a tale infezione^{10, 13}.

Radiografia

L’esame radiografico (X Rays – RX) consente un primo inquadramento dei pazienti, soprattutto in Pronto Soccorso (PS), e può guidare la diagnosi differenziale verso possibili cause di impegno parenchimale polmonare non COVID-19 relate¹⁰.

La sensibilità della metodica è pari al 69% per la diagnosi di polmonite COVID-19, potendo risultare negativa nelle fasi precoci¹⁴.

I quadri radiografici in caso di polmonite COVID-19 possono essere divisi in quattro categorie¹⁴:

I. RX torace negativo: specialmente nelle fasi iniziali di malattia;
II. segni tipici: opacità alveolari, che nelle fasi avanzate tendono alla confluenza sino al completo opacamento polmonare, la cui distribuzione è solitamente bilaterale e sub-pleurica con maggior coinvolgimento dei lobi inferiori (Fig. 1);
III. segni indeterminati e segni riscontrati nei pazienti COVID-19 ma causati da altre patologie: opacità ground glass distribuite monolateralmente o con prevalente coinvolgimento dei lobi superiori o medio;
IV. segni atipici: consolidazioni lobari, masse o noduli polmonari, pattern miliare, cavitazioni, versamento pleurico (riscontrato solo nel 3% dei pazienti e perlopiù nelle fasi avanzate di malattia).

Fig. 1. Radiografia del torace eseguita in proiezione postero-anteriore con decubito semi-ortopnoico. Si documentano multiple e confluenti aree di ipodiafania parenchimale. Presenza di device esterni quali: catetere venoso centrale (CVC), sondino naso-gastrico (SNG) e tubo endotracheale (TET).

L’esame RX torace al letto è un valido strumento per il monitoraggio evolutivo della polmonite per i pazienti in terapia intensiva e in degenza¹⁰. Inoltre, consente di valutare l’insorgenza di complicanze, quali pneumoperitoneo, pneumomediastino, enfisema sottocutaneo e la localizzazione dei device esterni, come cateteri venosi centrali, drenaggi e di Ossigenazione ExtraCorporea a Membrana (ECMO).

Diversi sono gli studi che hanno proposto i criteri per la stratificazione del coinvolgimento polmonare.  Tutti gli autori hanno utilizzato proiezioni antero-posteriori o postero-anteriori, dividendo il campo polmonare in diverse regioni, o tramite i confini anatomici o in due/tre aree uguali, e assegnando o un numero o una percentuale al grado di interessamento parenchimale, ottenendo, quindi un severity score^15-17.

Tomografia computerizzata

La TC è il gold standard nella valutazione della polmonite COVID-19, anche nelle fasi iniziali, per l’elevata sensibilità ed è utile nel valutare la severità ed il decorso della malattia¹⁸ (Tab. 1, 2).

I reperti caratteristici sono:

- quadro all’esordio

• pattern «GG» puro, focale o multifocale;
• aree a “vetro smerigliato” o “ground glass” (GG) multifocali e bilaterali, associate ad aree di consolidazione con distribuzione a chiazze, prevalentemente periferiche/subpleuriche e con maggior coinvolgimento delle regioni posteriori e dei lobi inferiori (Fig. 2, 3);
• pattern «crazy paving»: aree «GG» sovrapposte a ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare e intralobulare;

- quadro avanzato

• presenza esclusiva di consolidazioni, del “reversed halo sign” (area focale di «GG» delimitata da anello periferico +/- completo di consolidazione), di cavitazioni, calcificazioni, linfoadenopatie e versamento pleurico: reperti poco frequenti.

 

Tab. 1. CO-RADS.

 

Tab. 2. CO-RADS.

 

Fig. 2. TC del torace: A) Visualizzabile unica area a “vetro smerigliato” localizzata nel lobo inferiore sinistro (cerchio). B) C) Immagini sul piano assiale e coronale raffiguranti multiple aree di addensamento parenchimale con aspetto “a vetro smerigliato” (freccia) a distribuzione multifocale sub-pleurica localizzate prevalentemente nel lobo superiore e nel lobo inferiore a destra.

 

Fig. 3. A) B) C) Immagini sul piano assiale e coronale raffiguranti estese alterazioni “a vetro smerigliato” a distribuzione prevalentemente peri-broncovascolare, associate a modesto ispessimento dei setti interlobulari. Non versamento pleurico né pericardico. D) Radiografia del torace eseguita in proiezione postero-anteriore con decubito semi-ortopnoico che mostra multiple aree di ipodiafania parenchimale; presenza di CVC e SNG.

 

Complicanze
Complicanze neurologiche

Le complicanze neurologiche possono interessare sia il sistema nervoso centrale che periferico, variando da manifestazioni aspecifiche, quali mal di testa, mialgia e alterazione dello stato mentale a sindromi che richiedono immediata assistenza medica^19, 20 (Tab. 3). Mao et al. nel loro studio retrospettivo condotto su un campione di 214 pazienti, hanno dimostrato che il 36.4% presentava manifestazioni neurologiche²¹.

 

Tab. 3. Complicanze neurologiche da SARS-CoV-2.

 

Complicanze toraciche

La sindrome da distress acuto respiratorio (ARDS) si stima sia presente in circa il 22.5% dei casi (range 17-29%) ed è la causa più frequente di ricovero in Terapia Intensiva e di mortalità nei pazienti COVID-19. È caratterizzata da un onset acuto di edema polmonare non cardiogeno, ipossiemia e richiede la ventilazione meccanica. La radiografia e la TC del torace mostrano diffuse e bilaterali consolidazioni polmonari tendenti alla confluenza con segni di edema polmonare¹⁸.

I pazienti presentano uno stato di ipercoagulabilità (rialzo dei valori ematici del D-Dimero) che aumenta il rischio di tromboembolia polmonare, che varia dal 17% al 35% dei soggetti infetti sottoposti a TC con mezzo di contrasto, con una diagnosi media di 12 giorni dall'insorgenza dei sintomi¹⁸ (Fig. 4).

È riportato in letteratura che circa il 10% dei pazienti ricoverati con COVID-19 sviluppi infezioni secondarie, principalmente dovute a batteri e, più raramente, a funghi. Si deve sospettare nel caso in cui all’esame TC si documentino ulteriori consolidazioni alveolari, con distribuzione lobare, associate a versamento pleurico e linfoadenomegalie¹⁸.

Come conseguenza del danno polmonare si può associare l’ipertensione polmonare.

Il pneumotorace, stimato intorno al 1% dei casi, ha un’eziopatogenesi non del tutto chiara, che potrebbe essere collegata ai cambiamenti fibrotici e cistici degli alveoli o all’aumento della pressione intratoracica causata dalla tosse prolungata e/o dalla ventilazione meccanica; infatti il barotrauma è il fattore di rischio principale per lo sviluppo del PNX²² (Fig. 4). Anche, per lo pneumomediastino, l’eziopatogenesi non è del tutto nota, probabilmente l’aumento della pressione alveolare e il danno diffuso alveolare possono essere alla base dell’insorgenza; inoltre la tosse pronunciata che si manifesta in risposta al virus potrebbe far parte delle cause del pneumomediastino spontaneo. L’insorgenza è correlata ad una cattiva prognosi²³.

Le complicanze cardiache si presentano nel 30% dei casi dei pazienti ospedalizzati, e salgono sino al 50% dei casi nei soggetti con anamnesi positiva per pregresse patologie cardiache: infarto, miocardite, cardiomiopatie, aritmie, arresto cardiaco, scompenso cardiaco, eventi trombo-embolici^24-26. Il versamento pericardico si manifesta nel 5.2% dei pazienti con condizioni cliniche severe/critiche; sebbene sia un segno aspecifico, il radiologo deve sempre pensare ad un possibile danno cardiaco quando è presente¹⁸.

Come sequele tardive, si annoverano la fibrosi polmonare e le bronchiectasie²⁷.

 

Fig. 4. A) B) C) Le immagini mostrano la presenza di multiple aree “a vetro smerigliato” con distribuzione diffusa bilateralmente, con associate consolidazioni parenchimali bilaterali che sono più evidenti nei lobi inferiori ed in sede mantellare posteriore nei lobi superiori. Si associa modesto versamento pleurico bilaterale. D) L’esame radiografico eseguito il giorno dopo la TC riportata nelle figure A – B –C conferma la presenza di multiple aree di ipodiafania parenchimale con aspetto maggiormente addensato proiettivamente in sede basale. Presenza di TET, CVC e di SNG. E) F) G) Nelle scansioni riportate si documentano multipli difetti endoluminali di natura trombo-embolica (cerchio) documentati al settimo giorno del ricovero. H) Pneumotorace massivo a sinistra (freccia), sopraggiunto al quindicesimo giorno del ricovero, associato a collasso atelettasico verso l'ilo del parenchima omolaterale e a lieve shift del mediastino verso destra.

 

Complicanze addominali

Dalla pratica clinica, è emerso che non di rado le prime manifestazioni cliniche siano addominali, come dolore addominale, vomito, diarrea o disordini epato-biliari, anche alterazioni renali e pancreatiche sono state descritte in letteratura ma con una frequenza ancora più rara. L’interessamento dei visceri addominali e dell’apparato gastrointestinale sembra essere correlato all’esposizione dell’Enzima di Conversione dell’Angiotensina II (ACE2) espresso nel tratto gastrointestinale e biliare²⁸ (Tab. 4).

Complicanze post vaccino

Tra le complicanze post-vaccino sicuramente vanno annoverati i disturbi tromboembolici, che hanno smosso l’opinione sia pubblica che scientifica, in particolare dopo vaccino Vaxzeria (ChAdOx1 nCov-19, AstraZeneca) e Janssen (Ad.26. COV2.S, Johnson & Johnson). A tal proposito, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha pubblicato un documento dichiarante che i casi di trombosi venosa dopo somministrazione di vaccino non sono superiori rispetto ai casi della popolazione non vaccinata, sebbene siano stati descritti episodi di trombosi venosa dei seni cerebrali e/o di trombosi venosa splenica, associati spesso a piastrinopenia e trombosi multiple, con sanguinamenti attivi e coagulazione intravascolare disseminata (CID). Questi eventi sono stati osservati quasi esclusivamente entro circa tre settimane dalla vaccinazione in soggetti sani con età inferiore a 60 anni, prevalentemente donne²⁹.

 

Tab. 4. Complicanze addominali da SARS-CoV-2.

 

Conclusioni

Le tecniche di imaging hanno avuto e continuano ad avere un ruolo fondamentale nel management dei pazienti Covid-19, in particolare la TC che permette una buona valutazione iniziale e dell’evoluzione della malattia.

Con l’avvento dei test molecolari rapidi, l’attribuzione del giusto ruolo alle diverse metodiche di imaging e la standardizzazione sulla gestione e sulla terapia, il management dei pazienti nel tempo è diventato più agevole.

In epoca post-vaccino, abbiamo riscontrato, in accordo con quanto divulgato dagli organi di informazione scientifica, che nonostante la positività al test molecolare l’interessamento polmonare nei vaccinati era minore rispetto ai non vaccinati.