La Sclerosi Multipla (SM) e le patologie ad essa correlate, ovverosia la Neuromielite Ottica (NMO) e la malattia da anticorpi anti-MOG (MOGAD), rappresentano un gruppo di malattie demielinizzanti del Sistema Nervoso Centrale accomunate da meccanismi neuro-infiammatori e neuro-degenerativi a genesi autoimmunitaria. Dal punto di vista patogenetico, non è stato mai identificato uno specifico anticorpo associato a SM, che è quindi considerata una malattia causata da linfociti T autoreattivi; al contrario, per NMO e MOGAD sono stati identificati specifici autoanticorpi diretti contro acquaporina-4 (AQP-4) e contro la protenina oligodendrocitaria della mielina (MOG), rispettivamente. Sebbene queste patologie abbiano aspetti diagnostici ben definiti, in alcuni casi la diagnosi differenziale può risultare difficoltosa, fermo restando – dal punto di vista epidemiologico – la netta predominanza della SM rispetto alle altre due patologie: la prevalenza è 200-300 casi ogni 100.000 abitanti per la SM contro 2-3 casi ogni 100.000 abitanti per NMO e MOGAD¹.

Potenzialmente, la SM può esordire a qualsiasi età, ma è più comunemente diagnosticata nel giovane adulto tra i 20 e i 40 anni; sono molto rare (meno del 5% di tutti i casi) le forme ad esordio pediatrico, mentre negli ultimi anni si è assistito ad un aumento dei casi ad esordio “tardivo”, ossia dopo i 50 anni di età. Poiché rappresenta la principale causa di disabilità neurologica progressiva nella popolazione giovane-adulta, negli ultimi decenni sono stati compiuti enormi sforzi per ottenere delle terapie efficaci a prevenire l’accumulo della disabilità².

La diagnosi precoce è fondamentale per iniziare subito una terapia che deve essere adeguata al profilo prognostico, alla luce delle oramai consolidate evidenze dell’insorgenza del danno neuro-degenerativo fin dalle primissime fasi di malattia³. L’evoluzione dei criteri diagnostici, basati essenzialmente sui criteri di disseminazione nello spazio e nel tempo delle lesioni demielinizzanti⁴, ha prodotto un netto anticipo della diagnosi rispetto al passato, grazie al ruolo centrale assunto della Risonanza Magnetica (RM) di encefalo e midollo spinale⁵. La RM si è infatti dimostrata esame cruciale dopo un primo evento neurologico suggestivo di demielinizzazione del SNC, non solo per confermare il sospetto diagnostico ed escludere patologie alternative (criterio della “no better explanation”), ma anche per formulare un giudizio prognostico sulla possibile evoluzione della patologia⁶.

L’ampia e crescente di disponibilità di farmaci in grado di modificare il decorso di malattia con differenti meccanismi di azione (immunomodulanti e immunosoppressori selettivi) e varie vie di somministrazione (orali, sottocute, endovena), ha reso possibile la formulazione di algoritmi terapeutici sempre più personalizzati, onde ottimizzare il rapporto beneficio-rischio dei farmaci stessi, ossia garantire il massimo controllo sull’attività di malattia e nel contempo minimizzare i rischi ad essi connessi⁷.

A differenza della SM, il panorama terapeutico di NMO e MOGAD è molto povero. Fino a pochissimi anni fa, non esistevano trattamenti specificamente approvati, per cui si spesso si ricorreva a farmaci off-label. Più recentemente, sono stati approvati alcuni anticorpi monoclonali mirati a bloccare i meccanismi patogenetici alla base della NMO⁸.

Nonostante il progresso delle terapie farmacologiche per la cura delle malattie demielinizzanti del SNC, il recupero funzionale dalla disabilità ad esse associata rimane un unmet need. I farmaci disponibili ad oggi sono molto efficaci nella prevenzione della disabilità, ma nulla possono sulla perdita di funzione causata dalla neuro-infiammazione e dalla neuro-degenerazione. Non esistono ad oggi farmaci “ricostruttivi”, per cui la neuro-riabilitazione deve necessariamente essere inserita nel percorso terapeutico per la gestione di queste patologie⁹. La neuro-riabilitazione sfrutta la capacità intrinseca del SNC di andare incontro a modificazioni strutturali e funzionali in risposta non solo a stimoli fisiologici ed ambientali, ma anche ad eventi patologici. Ancora una volta la RM si è rivelata fondamentale per comprendere i correlati neuro-anatomici sottesi al recupero funzionale indotto dalla neuro-riabilitazione, grazie a tecniche non-convenzionali in grado di spiegare l’effetto di diversi approcci riabilitativi sulle strutture cerebrali colpite dalla SM¹⁰.

In conclusione, lo scenario delle malattie demielinizzanti del SNC è radicalmente cambiato negli ultimi anni: i progressi nel campo della diagnosi e trattamento precoce della SM, l’opportunità di farmaci specifici per la NMO e la possibilità di una neuro-riabilitazione mirata alla promozione del recupero funzionale hanno aperto nuove prospettive per ottenere percorsi di cura sempre più efficaci, ridurre la disabilità e migliorare sostanzialmente la qualità di vita delle persone colpite.