Dott. Nino Cartabellotta

Presidente Fondazione GIMBE

Articolo pubblicato in:

Anno Accademico 2024-2025

Vol. 69, n° 1, Gennaio - Marzo 2025

Conferenza: Servizio Sanitario Nazionale in codice rosso: il piano di rilancio della Fondazione GIMBE

03 dicembre 2024

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Servizio Sanitario Nazionale in codice rosso: il piano di rilancio della Fondazione GIMBE

N. Cartabellotta

La Fondazione GIMBE, nell’ambito della campagna #SalviamoSSN1, ha segnalato fin dal 2013 una progressiva crisi di sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nel 2019, il 4° Rapporto GIMBE2 descriveva il SSN come un paziente cronico con multimorbidità, identificando quattro gravi criticità. Il definanziamento pubblico, pari a circa 37 miliardi di euro nel decennio 2010-2019, ha compromesso la capacità del sistema di rispondere alle esigenze della popolazione. L’ampliamento dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), seppur necessario, non è stato accompagnato dall’aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di protesica e specialistica ambulatoriale, rendendo di fatto inapplicabile la loro piena operatività sul territorio. Inoltre, sprechi e inefficienze, presenti a tutti i livelli del sistema, continuano a erodere risorse preziose, mentre l’espansione incontrollata del secondo pilastro sanitario contribuisce a incrementare le disuguaglianze nell’accesso alle cure.

La Fondazione ha inoltre individuato due fattori ambientali che aggravano la situazione. Da un lato, la governance sanitaria, spesso caratterizzata da una collaborazione inefficace tra Governo e Regioni, alimenta disuguaglianze territoriali e organizzative. Dall’altro, i cittadini e i pazienti manifestano aspettative irrealistiche nei confronti del sistema sanitario e della medicina, alimentate da analfabetismo scientifico e un’eccessiva medicalizzazione. Tutto ciò contribuisce a far crescere una domanda di prestazioni sanitarie che, in molti casi, risultano inefficaci, inappropriate o addirittura dannose, mentre gli stessi cittadini sono poco inclini a modificare stili di vita poco salutari.

In questo contesto, il SSN si trova in una condizione critica, incapace di rispondere in modo adeguato e sostenibile alle necessità di una popolazione sempre più complessa e disomogenea.

In questo contesto, la pandemia di COVID-19, abbattutasi nel febbraio 2020, ha amplificato tutte le criticità del SSN: dalla carenza di personale alla fragilità dell’assistenza territoriale, passando per le difficoltà nella governance Stato-Regioni e nella comunicazione istituzionale. Durante l’emergenza, è cresciuta la consapevolezza del ruolo centrale del SSN, ma con il termine della crisi sanitaria, l’attenzione politica è calata, relegando nuovamente la sanità pubblica ai margini delle priorità governative.

Le problematiche strutturali evidenziate nel 2019 restano irrisolte. Il definanziamento, formalmente interrotto negli ultimi anni con un aumento del Fondo Sanitario Nazionale (FSN) di 11,6 miliardi nel triennio 2020-2022, non ha portato a un rafforzamento strutturale del sistema, poiché tali risorse sono state interamente assorbite dall’emergenza pandemica. La Legge di Bilancio 2024 ha previsto incrementi modesti del FSN (+3 miliardi per il 2024, +4 miliardi per il 2025 e +4,2 miliardi per il 2026), ma buona parte di queste somme sarà destinata al rinnovo contrattuale del personale sanitario. Gli incrementi successivi dal DdL sulla Manovra 2025 risultano del tutto insufficienti a compensare inflazione e aumenti dei costi, con previsioni di crescita del FSN che oscillano tra lo 0,4% e lo 0,8% dal 2027 al 2030. Il rapporto spesa sanitaria/PIL, già inadeguato, è destinato a scendere dal 6,12% nel 2024 al 5,7% nel 2029, nonostante gli appelli di diverse istituzioni – Corte dei Conti, Corte Costituzionale, Ufficio Parlamentare di Bilancio – e la richiesta di portare il finanziamento pubblico almeno al 7% del PIL, sostenuta anche dal Ministro Schillaci. Questo trend negativo riflette un mancato rilancio progressivo della sanità pubblica, mettendo a rischio la sostenibilità del SSN e la sua capacità di garantire equità e accesso universale alle cure (Fig. 1).

 

Fig. 1. Fabbisogno Sanitario Nazionale in percentuale del PIL: trend 2023-2029.

 

Nel 2023, la sanità pubblica italiana continua a scontrarsi con diverse criticità strutturali che mettono a rischio la sostenibilità e l’equità del SSN. Nonostante l’atteso “Decreto Tariffe” sia stato pubblicato nell’agosto 2023, l’entrata in vigore dell’aggiornamento dei nomenclatori tariffari è stata rinviata al gennaio 2025. Fino ad allora, le prestazioni di specialistica ambulatoriale e protesica saranno accessibili solo nelle Regioni non in Piano di rientro con fondi extra-LEA. L’assenza del decreto operativo ha inoltre impedito che gli aggiornamenti delle prestazioni proposti dalla Commissione LEA diventassero effettivi. Sul fronte della lotta agli sprechi e alle inefficienze, non è mai stato avviato un piano nazionale strutturato per ridurli, lasciando irrisolti problemi che erodono risorse preziose del SSN. Parallelamente, l’espansione incontrollata del secondo pilastro sanitario è rimasta priva di una riforma organica, nonostante l’indagine conoscitiva della 10ª Commissione Affari Sociali del Senato avviata nel 2022. La frammentazione normativa e l’uso strumentale della defiscalizzazione favoriscono le compagnie assicurative, aumentando le disuguaglianze. La recente approvazione della legge sull’autonomia differenziata rischia di aggravare le disuguaglianze regionali. In assenza della definizione e del finanziamento dei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP), la norma potrebbe amplificare il divario Nord-Sud, violando il principio di uguaglianza nell’accesso alla salute. Infine, la pandemia ha esacerbato la crisi di fiducia tra cittadini e SSN, complice la diffusione di teorie negazioniste e posizioni no-vax che hanno alimentato disinformazione e tensioni sociali. Non sono state adottate iniziative istituzionali per migliorare l’alfabetizzazione sanitaria della popolazione o contrastare le fake news, spesso amplificate da esponenti politici. Questi fattori hanno contribuito a un’escalation di aggressioni al personale sanitario, rendendo urgente un intervento istituzionale per ripristinare il rapporto di fiducia tra cittadini e sistema sanitario.

Dal 2022 il SSN sta subendo gli effetti a medio-lungo termine della pandemia di COVID-19, aggravando ulteriormente le sue criticità. Le Regioni, nonostante quasi un miliardo di euro di investimenti e un piano nazionale per il recupero delle liste d’attesa, non sono riuscite a compensare il ritardo accumulato nelle prestazioni chirurgiche, ambulatoriali e di screening. Parallelamente, sono emersi nuovi bisogni di salute: il long-COVID ha richiesto l’apertura di centri dedicati, mentre la salute mentale, soprattutto tra i giovani, rimane fortemente sotto-diagnosticata e mal gestita, complice l’indebolimento strutturale dei dipartimenti di salute mentale. La pandemia ha inoltre acuito la crisi del personale sanitario, già compromessa da anni di definanziamento e da una mancata programmazione. I tetti di spesa, il blocco delle assunzioni e i pochi investimenti in formazione hanno causato una carenza di professionisti. La crisi si è poi trasformata in una fuga di medici e infermieri verso il privato o l’estero, alimentata da burnout, demotivazione e pensionamenti anticipati. La qualità e la sicurezza del lavoro si deteriorano ulteriormente, con turni massacranti e carenze di organico, mentre i casi di violenza ai danni del personale, soprattutto nei pronto soccorso, aumentano la frustrazione e peggiorano le condizioni lavorative. Infine, burocrazia e scarsa digitalizzazione aggravano la complessità e l’inefficienza del lavoro quotidiano, contribuendo a una crisi senza precedenti del capitale umano del SSN, con gravi ripercussioni sulla qualità dell’assistenza sanitaria.

La crisi di sostenibilità del SSN, determinata da sottofinanziamento e mancate riforme – come ribadito dalla Corte dei Conti almeno in quattro occasioni nel 20243-6 – persiste nonostante le opportunità offerte dalla Missione Salute del PNRR e dall’approccio One Health. Sebbene il rinnovo contrattuale del comparto sanità 2019-2021 rappresenti un risultato importante, il triennio successivo (2022-2024) è ancora in sospeso, mentre l’attuazione di decreti chiave è ostacolata dalla mancanza di risorse.

Il Decreto Tariffe, il cui aggiornamento è stato rinviato al 2025, limita l’accesso alle prestazioni specialistiche e protesiche alle Regioni non in Piano di rientro. Il Decreto Anziani affronta le necessità di oltre 14 milioni di persone, ma dall’analisi del Decreto Anziani presentata dalla Fondazione GIMBE a febbraio 2024 in occasione di un’audizione presso la 10a Commissione del Senato7 emerge innanzitutto che per ben tredici misure si fa riferimento a risorse già stanziate. Dei 500 milioni previsti per l’assegno di assistenza nel 2025-2026, solo 250 milioni rappresentano un finanziamento aggiuntivo, ma provengono da fondi destinati ad altre priorità. Il Decreto Liste di attesa, approvato nel luglio 2024, prevede misure senza nuovi oneri finanziari. L’assunzione di personale sanitario è rinviata al 2025, mentre le prestazioni aggiuntive del personale vengono finanziate riducendo il FSN e altre risorse prioritarie8.

Nonostante le sfide, il SSN ha opportunità straordinarie per un rilancio strutturale. Tuttavia, il mancato impegno dell’attuale Esecutivo, in linea con i Governi degli ultimi 15 anni, continua a relegare la sanità pubblica ai margini dell’agenda politica, compromettendo la possibilità di garantire equità e sostenibilità.

La Missione Salute del PNRR, pur rappresentando un’opportunità cruciale per il rilancio del SSN, è ostacolata da criticità significative che ne mettono a rischio gli obiettivi chiave. L’abolizione del controllo concomitante della Corte dei Conti e la rimodulazione degli investimenti, approvata dal Consiglio dell’Unione Europea nel dicembre 2023, riflettono difficoltà legate all’aumento dei costi, ritardi nelle forniture e problemi nell’approvvigionamento di materie prime. L’obiettivo di ottenere il massimo ritorno in termini di salute dalle risorse investite è compromesso dall’uso della Missione Salute come supporto temporaneo per un SSN strutturalmente debole, anziché come base per un rafforzamento complessivo della sanità pubblica. Inoltre, la legge sull’autonomia differenziata contrasta con la finalità del PNRR di ridurre le disuguaglianze regionali, aggravando il divario Nord-Sud.

Rimangono irrisolte numerose questioni fondamentali per il futuro del SSN, tra cui l’abolizione del tetto di spesa per il personale sanitario, la gestione delle carenze nei pronto soccorso, l’aggiornamento dei LEA e delle tariffe DRG, il problema del payback sui dispositivi medici, il superamento dei tetti per la spesa farmaceutica e la riforma della sanità integrativa. A queste si aggiungono ritardi nella pubblicazione del Piano Sanitario Nazionale e del Piano Pandemico Nazionale. Nonostante la necessità di risorse e riforme strutturali, le scelte politiche degli ultimi 15 anni continuano a privilegiare soluzioni temporanee e interventi frammentati, senza una visione strategica per il rilancio del SSN.

A fronte del progressivo peggioramento dello “stato di salute” del SSN e persistendo l’assenza di una visione politica per la sua salvaguardia, la Fondazione GIMBE nel marzo 2023 ha presentato il Piano di Rilancio del SSN che prescrive la terapia per curare il “malato SSN”, mettendo nero su bianco le azioni indispensabili per potenziarlo con un finanziamento adeguato, con riforme coraggiose e con una radicale e moderna riorganizzazione: aumentare progressivamente il finanziamento pubblico per allinearlo almeno alla media dei paesi europei; potenziare le capacità di indirizzo e verifica dello Stato sulle Regioni; garantire l’aggiornamento continuo dei LEA per rendere subito accessibili le innovazioni e garantirne l’esigibilità su tutto il territorio nazionale; rilanciare le politiche sul personale sanitario per rendere nuovamente attrattiva la carriera nel SSN; programmare l’offerta dei servizi socio-sanitari in relazione ai reali bisogni di salute della popolazione; favorire una sana integrazione pubblico-privato e rendere i fondi sanitari realmente integrativi rispetto ai LEA; investire in prevenzione e promozione della salute secondo l’approccio One Health; potenziare l’informazione istituzionale basata sulle evidenze scientifiche; investire nella ricerca clinica indipendente e nella ricerca sui servizi sanitari.

L’obiettivo ultimo del Piano di Rilancio della Fondazione GIMBE, aggiornato in occasione della pubblicazione del 7° Rapporto GIMBE (§ 9) è quello di rafforzare e innovare quel modello di SSN istituito nel 1978, finanziato dalla fiscalità generale e basato su princìpi di universalità, uguaglianza ed equità, al fine di garantire il diritto costituzionale alla tutela della salute a tutte le persone. Suggerendo alla Politica (con la P maiuscola) che serve innanzitutto chiarezza e visione sul modello di sanità che vogliamo lasciare in eredità alle future generazioni; poi occorre stabilire quante risorse pubbliche investire per la salute e il benessere delle persone e parallelamente avviare una stagione di coraggiose riforme per condurre il SSN nella direzione voluta. Perché, nei fatti, stiamo continuando ad erogare l’assistenza sanitaria secondo regole definite oltre 30 anni fa senza tenere conto che nel frattempo il Paese sta attraversando una transizione demografica ed è nel pieno di una trasformazione digitale.

Per tali ragioni, a quasi 46 anni dalla Legge 833/78, la Fondazione GIMBE invoca un patto politico e sociale che, prescindendo da avvicendamenti di Governi e ideologie partitiche, riconosca in quel modello di SSN un pilastro della nostra democrazia, una conquista irrinunciabile, uno strumento di coesione sociale e un motore per lo sviluppo economico del Paese. Occorre infatti essere consapevoli che la perdita del SSN avrebbe un grave impatto non solo sanitario, compromettendo la salute e il benessere delle persone, ma anche sulla coesione sociale e sulla crescita economica del Paese. All’interno di questo nuovo patto i cittadini devono essere sensibilizzati all’uso informato e responsabile del SSN, perché accanto ai diritti esistono i doveri: occorre limitare la domanda inappropriata di servizi e prestazioni sanitarie e aderire a stili di vita salubri. Infine, serve anche un patto di collaborazione tra tutti gli attori della sanità, perché il momento storico che il nostro SSN vive richiede di rinunciare ai privilegi di categoria acquisiti nel tempo per salvare il bene comune.

In alternativa, se per il nostro Paese mantenere un SSN pubblico, equo e universalistico non è più una priorità, la politica dovrebbe avere l’onestà di scegliere apertamente un altro modello di sanità, governando rigorosamente i processi di privatizzazione che in maniera strisciante stanno già concretizzando una sanità a doppio binario, penalizzando le fasce socio-economiche più deboli, gli anziani e i fragili, chi vive nel Mezzogiorno e nelle aree interne e disagiate.

Per la Fondazione GIMBE, impegnata dal 2013 nella strenua difesa del SSN9, la bussola rimane sempre e comunque l’articolo 32 della Costituzione e il rispetto dei princìpi fondanti del SSN: universalità, uguaglianza, equità.

Sin dalla pubblicazione del 2° Rapporto sul SSN10, la Fondazione GIMBE ha ribadito che da un lato non esiste un piano occulto di smantellamento e privatizzazione della sanità pubblica, dall’altro manca un esplicito programma politico per il suo salvataggio. E nella consapevolezza che per il SSN è ormai scaduto il tempo della “manutenzione ordinaria”, che ha sgretolato i princìpi di equità e universalismo ed eroso il diritto costituzionale alla tutela della salute e a fronte della necessità di attuare coraggiose riforme per condurre il SSN nella direzione voluta, la Fondazione GIMBE nel marzo 2023 ha presentato il Piano di Rilancio del SSN, integrando i feedback di una consultazione pubblica molto partecipata che ha coinvolto oltre 1.500 stakeholder. Il Piano di Rilancio del SSN è stato aggiornato in occasione della pubblicazione del presente Rapporto (Fig. 2).

 

Fig. 2. Il Piano di Rilancio del SSN.

 

Il Piano si articola in 13 punti e rappresenta lo standard per il monitoraggio continuo da parte dell’Osservatorio GIMBE delle azioni di Governo e Regioni:

  • SALUTE IN TUTTE LE POLITICHE. Mettere la salute e il benessere delle persone al centro di tutte le decisioni politiche: non solo sanitarie, ma anche ambientali, industriali, sociali, economiche e fiscali, oltre che di istruzione, formazione e ricerca (Health in All Policies).
  • PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE. Diffondere la cultura e aumentare gli investimenti in prevenzione e promozione della salute e attuare l’approccio integrato One Health, perché la salute di persone, animali, piante e ambiente sono strettamente interdipendenti.
  • GOVERNANCE STATO-REGIONI. Potenziare le capacità di indirizzo e verifica dello Stato sulle Regioni, nel rispetto dei loro poteri, per ridurre diseguaglianze, iniquità e sprechi e garantire il diritto costituzionale alla tutela della salute.
  • FINANZIAMENTO PUBBLICO. Aumentare in maniera progressiva e consistente il finanziamento pubblico per la sanità per allinearlo alla media dei paesi europei, al fine di garantire il rilancio delle politiche del personale sanitario, l’erogazione uniforme dei LEA e l’equità di accesso alle innovazioni.
  • LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA. Garantire l’aggiornamento continuo dei LEA per rendere rapidamente accessibili le vere innovazioni escludendo le prestazioni sanitarie obsolete e ridurre le diseguaglianze regionali nell’esigibilità dei LEA.
  • SERVIZI SANITARI E SOCIO-SANITARI. Programmare l’offerta di servizi sanitari secondo i reali bisogni di salute della popolazione e renderla disponibile tramite reti integrate multiprofessionali, al fine di ridurre la frammentazione tra assistenza sanitaria e sociale e tra ospedale e territorio.
  • PERSONALE SANITARIO. Rilanciare le politiche sul capitale umano per valorizzare la colonna portante della sanità pubblica e rendere nuovamente attrattiva la carriera nel SSN, innovando i processi di formazione e valutazione delle competenze professionali.
  • SPRECHI E INEFFICIENZE. Ridurre inappropriatezze e inefficienze, contrastare frodi e abusi e riallocare le risorse recuperate in servizi essenziali e innovazioni, aumentando il valore della spesa sanitaria.
  • RAPPORTO PUBBLICO-PRIVATO. Favorire una sana integrazione pubblico-privato al fine di ridurre le diseguaglianze d’accesso ai servizi sanitari e arginare l’espansione incontrollata della sanità privata.
  • SANITÀ INTEGRATIVA. Rendere i fondi sanitari realmente integrativi rispetto alle prestazioni già incluse nei LEA, al fine di arginare diseguaglianze, privatizzazione, erosione di risorse pubbliche e derive consumistiche.
  • TRASFORMAZIONE DIGITALE. Promuovere cultura e competenze digitali della popolazione, in particolare di professionisti sanitari, pazienti, familiari e caregiver, e rimuovere gli ostacoli alla digitalizzazione, al fine di ridurre le diseguaglianze e migliorare l’accessibilità ai servizi sanitari e l’efficienza del SSN.
  • INFORMAZIONE ALLA POPOLAZIONE. Aumentare la consapevolezza civica del valore del SSN, potenziare l’informazione istituzionale basata sulle evidenze scientifiche e migliorare l’alfabetizzazione sanitaria, al fine di favorire decisioni informate sulla salute, ridurre il consumismo sanitario e contrastare le fake news.
  • RICERCA INDIPENDENTE. Potenziare la ricerca clinica e organizzativa integrandole in un programma nazionale di ricerca e sviluppo, al fine di produrre evidenze scientifiche per informare scelte e investimenti del SSN.

L’obiettivo ultimo del Piano di Rilancio della Fondazione GIMBE è quello rafforzare e innovare quel modello di SSN istituito nel 1978, finanziato dalla fiscalità generale e basato su princìpi di universalità, uguaglianza ed equità, al fine di garantire il diritto costituzionale alla tutela della salute a tutte le persone.

Per attuare questo piano, la Fondazione GIMBE invoca un nuovo patto politico e sociale, che superi divisioni ideologiche e avvicendamenti dei Governi, riconoscendo nel SSN un pilastro della nostra democrazia, uno strumento di coesione sociale e un motore per lo sviluppo economico dell’Italia. Un patto che chiede ai cittadini di diventare utenti informati e responsabili, consapevoli del valore del SSN, e a tutti gli attori della sanità di rinunciare ai privilegi acquisiti per salvaguardare il bene comune.

 

Dott. Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE

Per la corrispondenza: presidenza@gimbe.org

BIBLIOGRAFIA

  1. Salviamo il Nostro Servizio Sanitario Nazionale. Disponibile a: www.salviamo-ssn.it.
  2. 4° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale. Fondazione GIMBE: Roma, giugno 2019. Disponibile a: www.rapportogimbe.it.
  3. Procura generale della Corte dei Conti. Cerimonia di inaugurazione dell’anno giudiziario 2024. Roma, 13 febbraio 2024. Disponibile a: www.corteconti.it/Download?id=09973f78-1c2f-4241-b13b-eda0144fa73c.
  4. Corte dei Conti. Audizione sul Documento di economia e finanza 2022. Roma, 22 aprile 2024. Disponibile a: www.corteconti.it/Download?id=6cadbd4d-5cec-4a32-8329-eb04e0bf587b.
  5. Requisitoria orale del Procuratore generale Pio Silvestri. Corte dei Conti. Giudizio sul Rendiconto generale dello Stato 2023. Roma, 27 giugno 2024. Disponibile a: www.corteconti.it/Download?id=d147b7c1-58b3-442f-a39a-3df1f733929b.
  6. Corte dei Conti. Relazione sulla gestione finanziaria delle Regioni/Province Autonome per gli esercizi 2020-2023. Roma, 1° agosto 2024. Disponibile a: www.corteconti.it/Download?id=1feed3bb-e27c-4bc0-8151-8f0f370a7227.
  7. 10a Commissione Affari Sociali – Senato della Repubblica. Audizione di rappresentanti della Fondazione GIMBE su A.G. n. 121 (Disposizioni in materia di politiche in favore delle persone anziane). Roma, 14 febbraio 2024. Disponibile a: www.senato.it/application/xmanager/projects/leg19/attachments/documento_evento_procedura_commissione/files/000/429/173/GIMBE_analisi_risorse_assegnate_Dlgs_Anziani.pdf.
  8. 10a Commissione Affari Sociali – Senato della Repubblica. Audizione di rappresentanti della Fondazione GIMBE su DdL 1161 (DL 73/2024 - Liste d'attesa). Roma, 25 giugno 2024. Disponibile a: www.senato.it/application/xmanager/projects/leg19/attachments/documento_evento_procedura_commissione/files/000/430/409/Memoria_GIMBE.pdf.
  9. Cartabellotta A. Salviamo il Nostro SSN. Evidence 2013;5:e1000038. Disponibile a: www.evidence.it/art/e1000038.
  10. 2° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale. Fondazione GIMBE: Bologna, giugno 2017. Disponibile a: www.rapportogimbe.it.